转载：麻醉学大查房
本文作者为首都医科医院综合外科监护室陈荛张京岚，首都医科医院麻醉科卢家凯，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
1.病例摘要
患者男，67岁，70kg。主因“突发双下肢疼痛、发凉伴无力10h”入院。既往冠心病、陈旧性前壁心肌梗死病史14年，高血压病史1年，糖尿病史1年。15d前行冠状动脉旁路移植术（CABG）。
入院查体：神志清楚，体温（T）37.4℃，脉搏（P）90次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/60mmHg（1mmHg=0.kPa）。双肺呼吸对称，双肺底散在少许湿啰音。心律齐，未闻病理性杂音。双下肢皮肤苍白，发花，皮温凉，末梢充盈差，双下肢动脉搏动未触及。
血常规：白细胞（WBC）15.81×/L↑，中性粒细胞所占比例（NEU）88%↑，血红蛋白（Hb）g/L↑，血细胞比容（Hct）51.71%↑，血小板（PLT）×/L↑。血液生化检查：丙氨酸转氨酶（ALT）72IU/L↑，天冬氨酸转氨酶（AST）44IU/L↑，白蛋白（ALB）35g/L，血尿素（BUN）22.1mmol/L↑；肌酐（Cr）.2μmol/L↑，血糖（Glu）42.1mmol/L↑，K+5.53mmol/L↑，Na+mmol/L，Cl-97mmol/L，磷酸肌酸激酶（CK）IU/L↑，肌酸激酶同工酶（CK-MB）31.1ng/mL↑，乳酸脱氢酶（LDH）IU/L↑，肌钙蛋白I（TnI）0.54ng/mL↑，肌红蛋白（MYO）ng/mL↑。血气分析：酸碱度（pH）7.38，动脉血氧分压（PaO2）86mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）31.2mmHg，乳酸（Lac）4.5mmol/L↑。
血管超声检查：腹主动脉下段及双侧髂动脉内血栓阻塞，双下肢动脉内未探及明显血流信号。超声心动图检查：左心房内径37mm，左心室舒张末期内径43mm，左心室收缩末期内径32mm，左心室射血分数（LVEF）48%；室间隔及左心室后壁基底段增厚，室间隔、左心室前壁及侧壁中下2/3段心肌回声增强，运动及收缩期增厚率降低；左心室心尖部圆钝，心肌变薄，收缩期向外膨隆，范围约21mm×22mm。
入院诊断：腹主动脉骑跨栓塞；冠心病、陈旧性前壁心肌梗死，CABG术后，室壁瘤形成，心功能Ⅲ级；高血压病；2型糖尿病。
治疗经过：患者入院后，在全身麻醉下急诊行“双股动脉切开取栓术”，手术过程顺利。术中双下肢恢复血供后，出现血压降低，给予补液、纠酸及多巴胺泵入治疗，血压回升。术中输液量mL，出血mL，尿量mL（术中应用利尿剂）。术后保留气管内插管，继续给予多巴胺泵入，转入外科重症监护治疗病房（SICU）。
入SICU后，患者未苏醒，连接呼吸机辅助呼吸，采用容量控制通气模式，潮气量（VT）mL，RR12次/min，吸入氧浓度（FiO2）40%。查体：T36.2℃，P72次/min，BP/65mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。双肺呼吸音对称，双肺底散在少许湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢皮肤苍白、发绀较术前改善，皮温凉，末梢充盈差，双股动脉搏动及双足背动脉搏动可触及，右侧足背动脉较左侧弱。血气分析：pH7.45，PaO.3mmHg，PaCO.2mmHg，Lac5.8mmol/L。血常规：WBC14.72×/L↑，NEU86%，Hbg/L↑，Hct43.6%↑，PLT×/L↑。血液生化检查：ALTIU/L↑，ASTIU/L↑，ALB27g/L，BUN21.22mmol/L↑；Cr.3μmol/L↑，Glu24.5mmol/L↑，K+5.02mmol/L↑，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，CKIU/L↑，CK-MB44ng/mL↑，LDHIU/L↑，TnI0.79ng/mL↑，MYOng/mL↑。
入SICU30min后，患者频繁出现室性心动过速、心室内传导阻滞，严重影响血流动力学稳定。给予盐酸胺碘酮片、利多卡因抗心律失常无效；加用肾上腺素、去甲肾上腺素维持循环效果不佳，给予间断心外按压维持循环。同时患者尿色由茶色转为酱油色，继之尿闭。即刻进行连续肾脏替代治疗（CRRT），并积极进行扩容，纠正低蛋白血症，加大血管活性药物剂量，以维持循环。4h后血流动力学渐趋稳定，给予CRRT脱水，减少血管活性药物剂量。24h后血流动力学完全稳定。
术后4h进行复查。血气分析：pH7.42，PaO.7mmHg，PaCO.3mmHg，Lac4.2mmol/L↑。血常规：WBC13.85×/L↑，NEU86.3%↑，Hbg/L，Hct40.5%↑，PLT×/L。血液生化检查：ALTIU/L↑，ASTIU/L↑，ALB24g/L↓，BUN21.78mmol/L↑；Cr.1μmol/L↑，Glu20.3mmol/L↑，K+3.78mmol/L↑，Na+mmol/L，Cl-mmol/L↑，CKIU/L↑，CK-MB.3ng/mL↑，LDH3IU/L↑，TnI0.94ng/mL↑，MYOng/mL↑。
术后8h出现右下肢骨筋膜室综合征，行切开减压术。血气分析：pH7.44，PaO.7mmHg，PaCO.3mmHg，Lac1.5mmol/L↑。血常规：WBC13.51×/L↑，NEU91.3%↑，Hbg/L，Hct34.4%↑，PLT×/L。血液生化检查：ALTIU/L↑，AST4IU/L↑，ALB30g/L↓，BUN14.99mmol/L↑；Cr.1μmol/L↑，Glu9.3mmol/L↑，K+3.78mmol/L↑，Na+mmol/L，Cl-mmol/L↑，CKIU/L↑，CK-MB.1ng/mL↑，LDH4IU/L↑，TnI1.41ng/mL↑，MYOng/mL↑。
术后24h，患者清醒，无尿，进行CRRT治疗。给予呼吸机辅助呼吸，模式为间歇指令＋压力支持，VTmL，RR12次/min，FiO%，压力支持（PS）10cmH2O（1mmH2O=0.kPa），呼气末正压（PEEP）6cmH2O。此时患者循环稳定，停用肾上腺素及去甲肾上腺素，给予多巴胺2μg·kg-1·min-1泵入。查体：T37.3℃，P90次/min，BP/65mmHg，SpO%。双肺呼吸音对称，双肺底散在少许湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。左下肢皮色正常，皮温暖，末梢充盈好，足背动脉搏动可触及；右侧大腿皮色正常，皮温暖，张力略高，股动脉搏动好；右侧小腿骨筋膜室综合征行切开减压术，切口渗出量大，右侧足背动脉搏动较切开前好转，但末梢循环较差。血气分析：pH7.39，PaO.7mmHg，PaCO.7mmHg，Lac1.4mmol/L。血常规：WBC16.1×/L↑，NEU89%↑，Hb87g/L，Hct26.5%↑，PLT×/L。血液生化检查：ALTIU/L↑，ASTIU/L↑，ALB32.8g/L，BUN14.33mmol/L↑；Cr.9μmol/L↑，Glu8.9mmol/L↑，K+3.88mmol/L↑，Na+mmol/L，Cl-98mmol/L，CKIU/L↑，CK-MBng/mL↑，LDHIU/L↑，TnI2.1ng/mL↑，MYO26ng/mL↑。胸部X线摄影检查提示双肺轻度淤血。
术后48h，患者循环稳定，复查胸部X线摄影提示肺淤血减轻，顺利脱机拔管。无尿，进行CRRT治疗。右侧大腿皮色正常，皮温暖，张力较前减低，股动脉搏动好；右侧小腿骨筋膜室综合征行切开减压术，切口渗出量大，右侧足背动脉搏好，末梢循环较前改善。血气分析：pH7.41，PaO.7mmHg，PaCO.4mmHg，Lac1.2mmol/L。血常规：WBC18.44×/L↑，NEU89%↑，Hb88g/L，Hct25.5%↑，PLT×/L。血液生化检查：ALTIU/L↑，ASTIU/L↑，ALB30.8g/L，BUN13.36mmol/L↑；Cr.3μmol/L↑，Glu9.1mmol/L↑，K+4.12mmol/L↑，Na+mmol/L，Cl-97mmol/L，CKIU/L↑，CK-MB22.6ng/mL↑，LDH9IU/L↑，TnI1.4ng/mL↑，MYOng/mL↑。
后续治疗：给予限液、脱水治疗改善心脏功能；调整抗生素治疗；给予营养支持治疗；5d后尿量开始逐渐恢复，10d后尿量达到正常，停CRRT，转出SICU。
2.诊断与治疗
2.1腹主动脉骑跨栓塞
2.1.1概念
2.1.2发病原因
2.1.3临床表现
ASE起病急骤，典型的临床表现可概括为“6P”征，即疼痛、感觉异常、运动障碍、无脉、苍白和肢体发冷[4]。
疼痛（pain）：疼痛往往是最早出现的症状。初期疼痛由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起。随后演变为双下肢缺血性疼痛，此疼痛剧烈而持久，轻微的体位改变或被动活动均可致疼痛加剧，故患肢常处于轻度屈曲的强迫体位。到后期，双下肢组织缺血加重而疼痛减轻，常提示病情加重。
感觉异常（paresthesia）：双下肢周围神经缺血导致皮肤感觉异常、麻木甚至丧失。患者可有感觉过敏区，表现为针刺样的感觉。约20%的患者最先出现的症状是麻木，而疼痛则并不明显。
运动障碍（paralysis）：运动障碍最初是由神经缺血引起，后期是由肌肉缺血、坏死造成。运动障碍是判断肢体缺血程度的有效指标。肌肉强直、木质样坚硬，提示肌肉发生不可逆性缺血。完全性运动障碍是由神经肌肉严重缺血造成的，此时血供虽已重建，但是肢体常遗有功能障碍，并且术后坏死组织及毒素大量进入血液，造成机体代谢异常，威胁患者生命。
无脉（pulselessness）：由于栓塞及动脉痉挛，双下肢的动脉搏动明显减弱，以至消失；栓塞近端的腹主动脉搏动因血流受阻而变得更为强烈。
苍白（pallor）：由于动脉血供障碍，皮下静脉丛血液被排空，双下肢皮肤苍白呈蜡样。如果皮下静脉丛的某些部分积聚少量血液，则有散在的小岛状紫斑。双下肢浅表静脉萎瘪，双足趾毛细血管充盈缓慢。
肢体发冷（coolness，poikilothermia）：双下肢皮温降低并有冰冷感觉，皮温改变部位约为双侧大腿和臀部，越向远端皮温越凉。
2.1.4诊断
有心脏病史的患者，突然出现“6P”征象，即可做出临床诊断。可为确诊提供客观依据的检查包括：①多普勒超声。多普勒超声是最为方便快捷的诊断手段，可探测到腹主动脉末端及双下肢动脉血流消失；②动脉造影。可了解栓塞部位的远端动脉是否通畅、是否有继发性血栓形成，及侧支循环状况，多数情况下与手术同时进行；③计算机体层摄影血管造影（CTA）或磁共振成像（MRI）。CTA或MRI多在鉴别诊断时应用。
在确诊时，还应对引起动脉栓塞的病因做相应的检查，如心电图与心脏超声检查；同时进行血常规、血液生化、血气分析和血肌红蛋白等检测，以利于制定全身治疗方案。
2.1.5鉴别诊断
腹主动脉硬化闭塞合并急性血栓形成：患者既往有双下肢间歇性跛行病史，由于存在慢性缺血，患者侧支循环的建立较好，症状相对较轻，动脉造影或计算机体层摄影（CT）可帮助进行鉴别诊断。对此类患者行单纯Fogarty导管取栓术效果不佳，须仔细鉴别。
主动脉夹层：以双下肢缺血为首要表现的主动脉夹层并不少见，尤其常发生于一些胸背部疼痛较轻的患者，其临床表现与ASE非常相似。主动脉夹层为撕脱的血管内膜阻塞双侧髂动脉，造成类似动脉栓塞的假象，术前行CTA可加以鉴别。对此类患者行双侧股动脉切开取栓术时，经常取不出血栓或只能取出一些内膜碎片，且取栓后动脉射血不凶猛。术中出现上述情况时，应考虑主动脉夹层的可能性。
腹主动脉瘤急性血栓形成：较为少见，在腹主动脉瘤患者中的发生率约为1%，临床表现与骑跨栓塞无异，行主动脉彩色多普勒超声和CTA即可鉴别。绝大多数此类患者需要行人工血管移植，如果患者能耐受，行一期腹主动脉瘤切除术是最好的治疗方法。
2.1.6治疗
用非手术溶栓的方法治疗ASE，不能将纤维栓子全部溶解，侧支循环在短期内也不能完全开放，及早进行手术是唯一可以治愈的方法。用Fogarty导管行双侧股动脉切开取栓术为治疗ASE的最佳手术方式[5]。其主要优点为:创伤小、失血少、操作简便、省时及可最大限度地减少手术本身对患者的创伤打击；与经腹手术方式相比，可更容易地处理腘动脉以下的栓子和继发性血栓形成。
2.1.7术后疗效观察
2.2SICU管理
2.2.1入SICU后的病理生理变化
2.2.1.1缺血再灌注损伤
2.2.1.2肌病肾病性代谢综合征
2.2.2SICU治疗
2.2.2.1一般治疗
2.2.2.2连续肾脏替代治疗
3.小结
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