编者按：国家放开单独二胎政策，二次剖宫产产妇明显增多，二次剖宫产相较于一次剖宫产风险更大，如何加强高危妊娠的管理保证母婴安全？从民事诉讼到刑事诉讼，产科医生如何面对医疗纠纷带来的法律风险？医院医院简单吗？在成都举办的华西论坛暨第九届产科临床热点母胎医学高峰论坛上中国妇产科在线有幸针对这几个话题对上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院副院长程蔚蔚教授进行了专访。
中国妇产科在线：程教授，您好！非常感谢您在百忙之中接受中国妇产科在线的采访。在此次华西论坛上，您作为大会的讲者，为大家带来了精彩的讲座。随着国家放开单独二孩政策，二次剖宫产产妇明显增多，请您谈谈二次剖宫产手术要点和注意事项？
程蔚蔚教授：在二次剖宫产时，有些产妇清楚第一次剖宫产的原因，有些孕妇不清楚，对于医生来讲，首先要了解第一次剖宫产的原因。剖宫产说起来容易，其实风险很大。如第一次剖宫产的原因是前置胎盘，第二次剖宫产也要了解是否还存在前置胎盘，胎盘种植在前壁还是后壁，以及胎盘与子宫切口的关系。如果胎盘部位与原剖宫产切口有关，还存在胎盘植入的风险，二次剖宫产的风险很大。如果植入较浅，只是增加产后出血等风险；如植入很深，穿透子宫肌层，甚至达到膀胱，整个手术的难度及风险更大，术前一定要充分评估，做好术前准备。另外要充分告知家属，包括备血、术中可能损伤其它脏器、术后的抢救措施等都要了解。如第一次剖宫产仅仅是因为胎位不正胎儿窘迫，相对来说第二次剖宫产会容易些。第二次剖宫产还要了解第一次剖宫产的切口情况。患者只看到腹壁的切口，但对子宫上切口不甚清楚。大部分剖宫产选择都是子宫下段横切口，。由于妊娠足月后子宫下段形成较薄，此处的切口术后愈合好。但有少数孕妇因为种种病理原因行的是宫体直切口，如第一次剖宫产原因是中央型前置胎盘，胎盘又位于子宫前壁，或者因病情需要孕中期剖宫取胎等，可能行的是子宫体部切口，这样再次妊娠的风险较大，孕期发生子宫破裂的风险更高，整个孕期保健都要特别注意。
再有，第一次剖宫产术后或多或少会带来盆腔的粘连，再次剖宫产时一定要仔细操作，辨清每一层结构。皮肤处可沿原瘢痕切除，皮下组织及筋膜原瘢痕处很硬，缺乏弹性，会影响再次切开缝合后的愈合。进腹一定要小心，因为膀胱有可能就粘连在腹膜上，大网膜、肠管、宫体的浆膜层均有可能与腹膜粘连，稍一不慎就会发生损伤。剖宫产对人体存在损伤，并存在麻醉风险、出血、感染、羊水栓塞以及对新生儿的一些影响，还有一些远期并发症，二次妊娠分娩风险增高。而自然分娩对母亲有很大好处，产妇产后体能恢复快，自然分娩的母亲泌乳快，母乳喂养成功率高。可喜的是，近几年通过广大妇产科医务工作者的不断努力，强化不要盲目性无指征剖宫产术，剖宫产率有所下降，自然分娩率上升。在降低剖宫产率促进自然分娩中，社会舆论宣传也起到了一定的作用，孕期女性自然分娩的意识有了很大程度的提升。
中国妇产科在线：近年来您专注于高危妊娠的研究，对各类妊娠期并发症、妊娠合并症的治疗处理积累了丰富的经验。加强高危妊娠孕妇管理，对保证母婴安全、降低围产儿病死率及孕妇病死率有积极作用。请您谈谈在高危妊娠研究和诊治方面的经验和体会。
程蔚蔚教授：要提高母婴保健的质量，降低孕产妇死亡率及婴幼儿死亡率，应该从孕期保健开始。孕产妇人群有各种各样的高危因素，因此，高危妊娠的孕产妇管理应该从孕早期开始。把每位孕产妇的病史情况做一个详细的了解，高龄、肥胖、是否有高血压、心脏病、肝病或血液病等各类原发疾病、是否有不良孕产史、家族史等。现在的概念是围孕期保健，不是只是围产期保健，也就是说围产保健前移至孕前。产科保健从从孕8周开始。我院十多年前即开展了孕前门诊，针对准备妊娠夫妻双方先来检查咨询，排摸有哪些高危因素、不良习惯、生活工作当中的危险因素，或者不良孕产史哪些与遗传有关，哪些原因不明，哪些通过现在的医学手段可以规避。对于高危妊娠，患者本身要有意识知道自己的风险因素，如果没有意识，甚至有的隐瞒不说，很晚才被医生发现，再去干预，效果及结局往往不好。另外，高危妊娠需要高年资医生处理。高年资医生临床经验丰富，可以把握每一位病人的特点，跟踪整个孕期，识别高危因素。对某些高危妊娠有基础疾病，也要注重多科联合。如妊娠期甲状腺疾病、糖尿病、高血压疾病或精神类疾病等孕期该如何用药，如何调整，应该与专科医生沟通后决定，才能双管齐下。产科质量保证需要建立一个团队，不是靠一二个人，，需要产科、助产士、新生儿科、麻醉科、内科、影像科共同协作。重视人员培训及危重病人的抢救演练。
中国妇产科在线：在此次华西论坛上有一个非常有特色的论坛，邀请了陈志华律师给我们讲解了从民事诉讼到刑事诉讼--产科医生面临的挑战，并有各位专家进行了讨论。您作为讨论环节的主持，请您谈一下您的看法？
程蔚蔚教授：此次华西论坛有一个亮点，就是让律师来谈医疗事故罪的问题。原来的医生每天埋头工作，只要不出医疗事故就好。通过陈律师的讲解我们知道了法律是法律，医疗是医疗，作为刑法，不需要医疗鉴定都可以定罪：1、医务人员在诊疗护理工作中有严重不负责任的行为；2、因严重不负责任行为导致病人严重损害身体健康或死亡的结果；3、严重不负责任行为与病员重伤、死亡之间必须存在刑法上的因果关系。因此对于医生来讲，更要强调知法懂法，依法执业。如妇医院执业妇产科，除具备医师执业证书，还必须有计划生育手术证书、母婴保健助产技术证书等。医院行政部门也要清楚本院哪些项目可以开展，不能违规经营。医学不同于其他行业，要有敬业的精神。如果有很好的人文精神，对病人的关怀和沟通到位，即使发生一些不可预料的意外也可以获得家属的理解。再有，一定要加强医护人员自身的专业知识和技能学习，不断提高诊疗水平，才能更好地服务患者，规避风险。每一位产科医生都要提高自己的法律意识，随着依法治国依法行政大环境的优化，我们的执业环境正在不断好转，要有信心！
中国妇产科在线：作为一家三甲妇产科医院的业务院长，您除了担任临床工作任务之外，医院管理工作，请您跟大家分享下妇产科医院管理经验和体会？
程蔚蔚教授：有人认为，医院的专业性较强，管理起来更加容易。其实，医院的领导者可能需要更加精细化管理。对于医院来讲，建立一个质量管理体系非常重要。医院的特点是病种简单，周转快，病人也越来越倾向于到医院就诊，因此要把亚专科做好，把学科梯队建好，建立期属于自己的特色专病专科，打造一个属于自己的专业平台。
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