2015年临床助理实践技能考试病史采集考

肺结核

  浸润性肺结核是继发性肺结核中的一个主要类型,在肺部可以表现为浸润渗出性病变、不同程度的干酪性病变、也可形成空洞。

  在胸片影像上主要表现为斑片状、多发小片状和大片状阴影,多发结节状影或单发球形影等,往往伴有空洞及支气管播散性病灶,即多种性状病灶影像共存为特点,且往往以某种性质病灶影像为主。

发热既往史

  ①既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;药物和食物过敏史;外伤、手术史;

  ②有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史;

  ③爱人健康状况,有无流产史等;

  ④有无遗传性疾病家族史。

多尿

  1.病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿。

  2.主要症状特征:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

  3.伴随症状:是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦?

  4.全身症状:发病以来的饮食、睡眠及大小便情况?

  5.诊疗经过:医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

  6.相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

  7.近期有无服用利尿药?有无药物过敏史?

消瘦

  1.病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦。

  2.主要症状特征:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)?

  3.伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

  4.全身症状:发病以来体重和睡眠是否正常?

  5、诊疗经过:医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

  6.相关病史:既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

  7.过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?

呼吸困难病史采集

  (1)现病史

  1)患者的年龄、性别儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病;老年人考虑慢性阻塞性疾病、心力衰竭、肿瘤等;孕妇产后考虑羊水栓塞。

  2)关于呼吸困难的问诊

  a.发病诱因劳力性呼吸困难考虑肺功能不全、心力衰竭、贫血;剧烈咳嗽后呼吸困难伴胸痛考虑气胸;卧床、术后、下肢静脉血栓患者突然出现呼吸困难伴胸痛,考虑肺栓塞;接触过敏原后发作呼吸困难,考虑哮喘;精神紧张或受刺激后呼吸困难考虑高通气综合征。

  b.起病急缓急性呼吸困难考虑气胸、肺栓塞、异物、哮喘、心力衰竭、中毒、癔病等;慢性起病见于心肺和胸膜的慢性疾病。

  c.呼吸困难的特点吸气性呼吸困难考虑上呼吸道和大气道的疾病;呼气性呼吸困难考虑小气道和肺泡的病变;混合性呼吸困难见于肺实质、间质、血管以及胸膜的病变。

  d.伴随症状伴有发热,考虑肺部感染、胸膜炎、心包炎;伴有咳嗽、咳痰,考虑慢性支气管炎、肺炎、肺水肿;伴有胸痛,考虑肺栓塞、气胸、胸膜炎、急性心肌梗塞;伴有咯血,考虑支气管扩张、肺结核、肺脓肿;伴有意识障碍,考虑肺性脑病、中毒性疾病、糖尿病酮症酸中毒。

  3)诊疗经过有无发病以来的就诊经历,有无辅助检查的结果,是否使用药物治疗等。

  4)患病以来的一般情况。

  (2)既往史及其他病史

  1)既往史既往有无心肺疾患、胸廓疾病、血液病、结缔组织病、糖尿病、颅脑病变、肌无力等病史。

  2)个人史和家族史患者的职业,有无接触粉尘、石棉、霉草等有机物质导致的肺损害;有无接触化学毒物如一氧化碳、亚硝酸盐等导致的急性中毒;有无吸入刺激性变应原导致哮喘等。









































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