据网易头条、人民网等多家媒体报道：
12月28日上午，在长春市吉大二院，一名产妇剖腹产生下一个7斤4两的男婴，母子均安。这名产妇已有64岁高龄，她的顺利生产，瞬间引爆了长春人的朋友圈，网友纷纷表示 据美国和加拿大的人口统计数据[2]，产妇的平均年龄已经由年的23.6岁，升高到年的29岁。根据我国近年的人口统计资料[3]，我国的产妇初育年龄已经由年的22.8岁推迟到年的26.6岁，其中～年，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升了一倍，由15%增至30%。随着产妇的年龄不断增高，患高血压和冠脉疾病的几率越来越大，临床麻醉医师应高度 肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。根据英国妇女儿童健康咨询委员会的数据显示[4]，最近两年死亡的产妇中，有一半与肥胖相关。肥胖会引起产妇高血压、糖尿病、分娩期胎儿呼吸窘迫。同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难，增加临床麻醉工作的难度。这也对传统观念提出挑战：比如怎样选择合适的麻醉药量，熟练掌握超声在困难硬膜外穿刺中的应用，以及特殊情况下全麻的选择和管理等。
（3）合并先天性心脏病产妇麻醉处理
由于医学的发展，以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠。这给临床麻醉工作增加了难度和挑战。对于这类产妇，我们一定要警惕产妇的心脏功能和胎盘的血流量，这就需要我们做到良好的镇痛，防止血压的剧烈波动。一般情况下首选硬膜外麻醉，但是对于这类特殊的产妇，例如血流动力学不稳定，预期会大出血的患者，全麻可能是更合适的选择[5]。
（4）多胎产妇麻醉的处理
由于试管婴儿的增加，怀有双胞胎、甚至多胞胎的产妇也越来越多[1]。多胞胎实施剖腹产的几率极高，在即将分娩时，由于胎儿处于活跃状态而相互拥挤，容易造成胎盘紧缩和脐带缠绕，严重时会对胎儿生命构成威胁，也令母亲极度痛苦，所以绝大部分多胞胎产妇会选择剖腹产。多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊娠高血压综合征（简称妊高征）和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过并作用中枢神经系统。因此，临床上常选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持20～30度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。
（5）分娩镇痛的麻醉处理
多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物，吸入N2O等，但这些方法各有优缺点，或镇痛不完善，或对产妇和胎儿有潜在的副作用。目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在人力资源（如麻醉科医师和护理人员）充足的情况下，椎管内置管可以作为分娩镇痛的首选方法。需要强调的是椎管内麻醉应个体化，并根据麻醉危险因素、产科危险因素、产妇的意愿、产程的进展和医疗条件来选择。无痛分娩为广大育龄妇女带来了福音，但是无痛分娩中的安全性却不容小觑。原则上是在椎管内阻滞或镇痛开始之前，必须建立静脉通道，并且在整个椎管内麻醉或镇痛过程中保持静脉通道的通畅。同时，各种急救器械和药品应该处于备用状态。在保证产妇镇痛满意的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药。
02
需重视危重产科麻醉中若干临床问题
肥胖产妇和多胎产妇的“大”问题
肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。英国-年,死亡的产妇中,有一半是和肥胖相关。中国产妇的肥胖比较逐年升高,肥胖的“大”问题主要是:产妇体型大常合并高血压、糖尿病,麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。近年来,试管婴儿的增加,双胞胎,甚至多胞胎的产妇也越来越多,多胎妊娠的“大”问题主要是:子宫大而胎儿小1术前可能发生早产、子宫破裂;2术中仰卧性低血压;3术后子宫体积较大,容易出现官缩乏力而导致产后出血;4胎儿早产且体重不均,常需要麻醉医生救治。病态肥胖的麻醉要点:体位:左侧倾斜位(预防大血管受压)并头高位(改善呼吸和氧合)。椎管内麻醉:选择长的穿刺针(大于px),麻醉阻滞平面与体重成正比(与身高无关),体重指数越大,穿刺越困难,硬膜外麻醉失败率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以选择,麻醉方法的选择应临床情况而定,脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法,硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点:包括精确的局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动力学改变以及可用于术后镇痛。妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱和度快速下及无呼吸期缺氧的风险,除非绝对必要应避免全麻。全麻时,必须增加更多经验丰富人员和困难气道设备。病态肥胖孕妇剖宫产麻醉的管理目标:预防误吸,除非有禁忌外,首选椎管内醉,术前准备(人员,设备,监测,定位),仔细评估和管理气道及通气,减少心血管应激,处理低血压。
正确把握阿片类药物的用法:椎管内、口服或静脉注射。仔细术后监测。病态肥胖孕妇分娩镇痛在病态肥胖产妇的镇痛中,首选椎管内镇痛。硬膜外技术提供了良好的止痛,对于减少氧耗和减轻心输出量的增加都是有益的。在大多数情况下,标准的椎管内针(9-px)长度足够,在极度肥胖的产妇身上有时候需要更长的针(px),低浓度局麻药和稀释的阿片类药物联合使用,达到硬膜外分娩镇痛最小的运动神经阻滞。
先兆子痫妊高症产妇的“高”问题
在美国先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡的主要原因,其死亡原因通常是脑血管意外,先兆子痫在孕妇中的发病率为6~8%,其中75%为轻度,25%为重度。-年英国死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19,麻醉管理不善与产妇死亡亦有关,麻醉科医师应当积极参与这些高危产妇的分娩,成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员,妊娠期高血压标准:血压/90mmHg,收缩压原基础血压30mmHg,舒张压原基础直压15mmHg。先兆子痫标准:孕20周后血压/90mmHg,出现蛋白尿和多系统功能障碍(如血小板减少)。HELLP综合症:属于重度先兆子痫伴发溶血、肝酶升高以及血小板减少。妊娠期高血压处理:控制血压,谨慎补液,防止肺水肿,完善镇痛。先兆子痫分为:轻度先兆子痫(mmHg)重度先兆子痫(≥mmHg)。先兆子痫患者麻醉:椎管内操作前保守扩容,去氧肾上腺素升压优于麻黄碱,血压调控的目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压,收缩压低于mmHg,预防脑血管并发症,注意观察血小板计数变化趋势,并及时作出判断。腰麻行剖宫产是安全的。限制入量,积极应用a受体激动剂治疗低血压。
哮喘产妇的“肺”问题
妊娠合并呼吸系统疾病有哮喘、肺炎、支气管扩张症、肺结核等,哮喘是妊娠合并呼吸系统疾病较为严重的“肺”问题。妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时,麻醉方法的选择应根据合并症的轻重程度而定:1.因疾病导致思者呼吸困难时.应选择全身麻醉。2.呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者仍应选择硬膜外麻醉,但必须保证呼吸道通畅。哮踹诱发因素:气管内插管不当,麻醉深度不够,不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射。药物选择不当,分泌物等对气道的刺激,其它诱因:硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻滞,迷走神经功能相对兴奋)。妊娠合并哮踹的临床表现:听诊肺部哮鸣音,或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺),气道阻力和峰压升高,自发PEEP,血氧饱和度持续下降,PaO2下降而ETCO2升高。麻醉要点:术前准备:消除焦虑,抗生素预防感染,解除支气管痉挛,支气管扩张剂入室前使用,物理治疗利于排痰、气管引流,戒烟2个月。预防性吸入色甘酸钠至术前,防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放使用激素者不能停药。如果术中发作处理:增加麻醉深度,观察血压、心率等变化,停止机械刺激,检查有无分泌物阻塞,调整气管导管位置,防止过深。停止手术刺激,如牵拉系膜、肠、胃等,加压给氧,提高吸入氧浓度,哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压,可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗,调整呼吸参数,保证有效的潮气量,必要时施行手控通气。药物治疗包括首选β2激动剂(沙丁胺醇):氨茶碱:负荷量:5-6mg/kg;20min。维持:0.6-0.8mg/kg/h激素:氢化可的松:4mg/kg,麻黄碱:纠正低血压。术后处理:避免拮抗,胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛。拔管需深麻醉拔管或清醒拔管,避免浅麻醉时拔管,如不能拔管,维持机械通气。
前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题
产妇出血的主要危险因素:前置胎盘,胎盘早剥,胎盘置入合并妊高症等。在我国产科出血死亡率在逐年下降,但出血导致死亡仍占死亡率第一位。产科出血特点是:显性出血:剥离面出血经阴道流出。隐性出血:血液集聚在子宫和胎盘之间,容易低估出血量,可达0ml。产科出血的同时常可以引起DIC。产科出血危机母亲和胎儿,产科出血麻醉需要注意:由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍,麻醉选择应首先选择全身麻醉而不是椎管内阻滞,加强麻醉监测:动静脉监测+血气监测+凝血功能监测,对估计大出血病人及时备血后再继续手术;对有潜在性出血可能的病人,应术前备足血源。发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆和血小板。孕产妇抗原抗体反应较大,不主张进行自体血回输;产妇大出血而无法及时获得血源期间可以考虑自体血回输,需要警惕羊水栓塞的可能。
羊水栓塞的“急”问题
羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。其核心问题是妊娠过敏反应综合征,发生率在欧美国家6.1-7.7/,在我国1/--1/0。常与下列因素相关:子宫过强收缩(包括缩宫药物使用不当)。常见于:宫缩强胎膜破裂,宫颈撕裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产,羊膜穿刺和钳刮术。羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停的处理,需插管机械通气,行CPR及高级心肺复苏加用血管活性药物并于5分钟内剖宫产取出胎儿,预防并处理出血和DIC。有些病人需行体外循环、ECMO等生命支持。早期诊断,早期治疗重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。解除肺动脉高压,改善低氧血症:供氧,解痉,抗过敏:早期大量激素,抗休克,补充血容量、升压药物、纠酸,电解质、强心,防治DIC:肝素,凝血因子,血小板、血浆等。预防肾功衰:使用利尿剂。
濒死期剖宫产
对于极危重濒死期孕产妇,这是一个长久以来艰难的抉择:优先抢救母亲或优先抢救胎儿。现在的专家共识是尽快对心跳骤停的大于28周的孕妇进行紧急剖宫产,尽早实施CPR对孕妇和胎儿的抢救都有益。首先强调的是团队合作,紧急呼叫帮忙是第一步,进行胸外按压的同时考虑建立有效气道和通气,因为产妇和胎儿缺氧耐受性比一般患者更差。胸外按压位置较一般患者靠上(胸骨中段),力度较大,因为产妇横隔上移,胸外按压时产妇体位最好是左侧位或子宫左移位,紧急行剖宫产,不需要运送至手术室即可在急诊室完成。
产科麻醉医生不仅仅是为产妇分娩做麻醉和止痛，因为他们在复苏急救和重症护理方面特有的知识和经验，最新推广的24小时麻醉医师进驻产房极大提高了孕产妇围产期的安全性，麻醉医师正在成为高危产妇围产期医疗中的核心力量。
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