上世纪六十年代首例断肢再植成功，开创了我国显微外科的新纪元，极大的激励了全国显微外科同仁拼搏奋进，使我国显微外科取得了世界瞩目的成就。随着显微外科科研与临床广泛的开展，我国显微外科一直处于创新发展阶段，居于国际领先水平。微血管吻合技术是显微外科技术的核心，在手术显微镜下进行手法缝合技术水平也一直在不断提高，但仍然存在人工操作的一些瓶颈，比如不能显著降低并发症发生率及吻合血管手术时间。随着微血管吻合器的问世与应用，临床有可能突破手法吻合的瓶颈，提高吻合的成功率，减少吻合操作时长，降低并发症发生率。为了客观评价微血管吻合器的应用效果及价值，年1月-年1月，我们对在手术显微镜下手法吻合及微血管吻合器吻合二种方法进行对比研究。
资料与方法
一、病例选择
本组74例，男61例，女13例，年龄（29.7±24.9）岁。依据微血管吻合方式的不同分为手法吻合组（手术显微镜下手法吻合血管）及吻合器吻合组（采用微血管吻合器吻合血管），每组各37例患者，进行病例对照研究。纳入标准：生命体征稳定，不伴有普外、胸外、脑外科及脊柱外科等其他重要部位损伤；无恶性肿瘤病史；无风湿免疫、内分泌代谢病及激素治疗病史；无心脏、肺、肝脏及肾脏等器官急慢性病史。排除标准：外周血管原发性疾病者；损伤区域感染、严重污染及损伤区原发软组织肌肉疾病者；患有精神疾病、不能够配合治疗者；具有微血管吻合器使用禁忌者。对于入选患者中，同时多条血管损伤者，随机选取一条血管用于研究。本研究患者及家属均签署知情同意书，无伦理学争议。血管损伤机制：刀切割伤18条，电锯切割伤24条，玻璃割伤9条，机器绞伤或撕脱伤23条。手法吻合组血管损伤情况：肱动脉2条，桡动脉9条，尺动脉8条，肘正中静脉3条，头静脉4条，胫前动脉3条，大隐静脉8条。吻合器吻合组血管情况：肱动脉1条，桡动脉10条，尺动脉9条，肘正中静脉2条，头静脉2条，贵要静脉4条，胫后动脉3条，胫前动脉2条，大隐静脉3条，小隐静脉1条。
二、研究方法
所有纳入研究的患者均由同一组专科医生完成，麻醉根据手术部位选择臂丛阻滞或硬膜外麻醉，所有创面均进行彻底清创后评估，采用血管口径测量器进行口径测量，吻合后进行勒血实验判断吻合口血流情况。吻合方式均为端端吻合。手法吻合组采用显微镜下常规血管吻合2定点法吻合。吻合器吻合组采用微血管吻合器进行吻合。修剪好血管外膜后记录动脉吻合时长、静脉吻合时长及缺血再灌注时间，计时以min为单位。统计术后并发症发生情况至术后10d。两组患者术前临床资料（年龄、性别、损伤血管数、损伤类型、血管口径）对比，差异均无统计学意义（P0.05），可进行病例对照研究（表1）。
表1
两组间术前临床资料对比
三、统计学分析
统计软件采用SPSS18.0。计量资料应用均数±标准差（±s）表示，统计方法为t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、术中指标对比
动脉吻合时吻合器吻合组明显低于手法吻合组，差异有统计学意义（t=4.，P0.05）；静脉吻合时吻合器吻合组明显低于手法吻合组，差异有统计学意义（t=6.，P0.05）；缺血再灌注时间吻合器吻合组低于手法吻合组，差异也有统计学意义（t=6.，P0.05）（表2）。应用血管吻合器进行动脉吻合、静脉吻合手术时间均短于手法吻合，缺血再灌注时间也短于手法吻合。
表2
术中指标对比（±s，min）
二、术后并发症对比
手法吻合组出现动脉痉挛4例，给予解痉、局部按摩等对症治疗缓解；动脉栓塞2例，再次手术行血管移植；静脉栓塞2例，给予解痉、抗凝等保守治疗后缓解。吻合器吻合组发生动脉痉挛1例，静脉栓塞1例，均经保守治疗缓解。手法吻合组并发症发生率为21.62%（8/37），吻合器吻合组并发症发生率为5.41%（2/37），手法吻合组并发症发生明显高于吻合器吻合组，差异有统计学意义（χ2=3.，P0.05）。
讨论
一、四肢血管损伤的特点与吻合方法的选择
四肢血管损伤较为常见，致伤原因包括锐器切割、碾压、跌落及爆破等，也有部分医源性损伤。在临床上，血管损伤的特点为大部分血管损伤后往往有缺损、撕脱及辗挫，并伴有大段血栓形成，且四肢血管行程较长，肢体不同平面血管口径差较大，吻合存在不同程度困难。吻合后血管痉挛、血管危象，甚至动、静脉血栓发生率也较高，降低了肢体存活率，重者会危及到患者生命，因此，血管吻合的质量及通畅率极为重要，任何吻合方法都应该以提高吻合通畅率为目的。四肢血管吻合的方法包括手法吻合及微血管吻合器吻合两种方式。有研究显示，手法吻合法的主要缺陷在于缝针损伤血管内膜，管腔内缝线对血流有一定程度影响，管壁边缘的血流速度减缓，血栓风险增高。吻合口口径也会明显窄于正常血管，但肢体远端外径1mm以下细小动、静脉的吻合依然依赖显微镜下手法吻合。以往我们都是依据术者经验进行手法吻合，需要综合术者对术式的熟练程度、吻合血管种类、吻合血管口径差及吻合支数进行吻合方式选择，这些因素均对吻合质量及吻合通畅率产生不同程度的影响，从而导致患者不同的预后。对微血管吻合器而言已有研究显示，对外径1.0～4.5mm、壁厚0.5mm以下的血管吻合适合，理论上符合以上条件的动、静脉均适合采用微血管吻合器进行吻合，这样可能实现微血管吻合的规范化及标准化。
二、微血管吻合系统的优、缺点
根据本研究对血管吻合时间分析显示，动脉吻合时长、静脉吻合时长微血管吻合器进行吻合均明显短于显微镜下手法吻合，缺血再灌注时间也明显短于显微镜下吻合。吻合器优势最明显的外在表现是吻合时间缩短，在有经验的显微外科中心，显微镜下血管吻合时间平均在10~30min，大部分在20min左右，而采用微血管吻合器吻合，吻合时间大部分在5～15min，一般不会超过10min，对吻合比较困难的静脉，如果采用微血管吻合器吻合，则更加节省吻合时间。对于四肢血管损伤，远端肢体发生缺血，随着缺血时间的延长，再灌注损伤逐渐加重。恢复远端肢体血供的时间一般认为是6~8h，在这个时间内进行血管吻合恢复远端肢体血运能够明显降低缺血再灌注损伤程度，减少并发症，保存肢体功能。因此，在6~8h时的黄金时间内对血管进行吻合以恢复肢体血运非常重要。缩短吻合时间是血管吻合中继保证吻合通畅性后的第二要素，而吻合器吻合能够一定程度达到缩短吻合时间的目的，减轻缺血再灌注损伤，提高肢体的成活率。并且，吻合器吻合对负荷张力的承受能力也更强，能够耐受强度更大的扭转挤压，减少吻合口血栓发生。我们赞同侯毅等提出的观点，微血管吻合器能够提高吻合的精准度，保证血管口径，对外翻的血管壁残端进行修正，确保吻合口处内膜平整光滑，覆盖完整。对于吻合时存在的管壁厚度、口径差异的病例处理，Rickard等认为，也能通过修整及鱼嘴样吻合进行修正，从而确保吻合的可靠性，减少静脉损伤。
本研究对并发症的分析中显示，血管痉挛、血管栓塞等微血管常见并发症的发生在微血管吻合器组明显低于显微镜下手法吻合组，其原因如下：微血管吻合器吻合时避免了反复对吻合口处血管壁的器械刺激，血管内皮细胞损伤轻微，对血管影响小，降低了血管痉挛发生率；吻合后血管内膜面平滑度好，内膜完整，血栓形成的因素减少；吻合后对吻合口形成支架作用，血流通过性好，肢体缺血再灌注时间短，降低了血管痉挛及血栓发生几率。微血管吻合器的缺点在于放置过程中有增加血管扭曲的风险，对吻合器口径的选择也应以小于血管扩张后口径为标准。
三、微血管吻合器吻合手术注意事项
对不同血管类型、厚度及口径差等的处理是微血管吻合器法吻合的关键因素，我们认为为了确保吻合成功，术中需要注意以下事项：首先，精确的口径测量是确保吻合的基础，即根据血管内径值进行吻合环尺寸选择。在测量血管内径时，应充分考虑血管痉挛对测量值的影响，适当扩张管腔后进行测量。其次，在静脉吻合口径差较大时，应对小口径静脉进行侧方纵行切开，扩大口径与大口径静脉一致。我们体会，侧方切开前应充分考虑切开长度，以免扩张口径过大，导致血管撕裂，或口径过小，血管壁外翻困难。再次，对于浅表部位及受力部位的血管，如手背部、手指及手掌等处尽量避免采用微血管吻合器，吻合处会突出皮面，有明显的异物感，并增加再损伤几率。最后，吻合结束后，应对吻合环处进行轻微加压，从而确保吻合环可靠闭合，降低吻合口漏血及吻合环脱落可能。
总之，微血管吻合应该由显微外科血管吻合经验熟练掌握的医生进行操作，严格掌握其适应证及禁忌证，当然，更多的应用经验仍需要进一步的临床对照研究和进行总结分析。
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