年8月14日，湖南湘潭一产妇因羊水栓塞突发而死亡。这一事件被部分不负责任的媒体大肆炒作，在一定程度上加剧了医患矛盾，在社会上造成不良影响。医院澄清，事件终于回归理性。本文将站在科学的立场上，简要阐述有关羊水栓塞的相关事实。
羊水栓塞（AFE）是指羊水进入母体血循环,导致过敏性休克、肺血管痉挛及栓塞、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭甚至猝死的严重分娩并发症。以起病急骤、病情凶险、难以预料、病死率高为其临床特点。
年，巴西的Meyer首先报告羊水进入母体循环。年，病理学家Steiner和Lushbaugh在分娩猝死者的肺循环中发现有胎儿粘蛋白、不定型的嗜伊红物质和鳞状细胞，从而形成了AFE的经典病理学发现，并首次称之为一种综合征。年，Meyer发现AFE伴凝血功能障碍，并认为这是不可预料和不可预防的。此后伴随着研究的发展，羊水栓塞的定义日臻完善。
虽然该病在严格意义上是不可预防，但随着医疗水平的进步与人类临床经验的积累，在产妇分娩过程中采取切实有效的防范措施能够在一定程度上降低发病的风险。
发病前防范
1.严格意义上无法预防
在母亲和胎儿间，营养物质与气体的交换都是客观存在的，尤其在妊娠晚期和分娩期如破膜、子宫下断或宫颈小破口、剖宫产都使母血和胎儿组织有充分的接触机会。在大多数情况下这些都是无害的，但在极少数情况下这种接触激发了一系列复杂的生理反应。所以只能针对相关的诱因进行防范。
2.具体防范措施
（1）加强产前宣教，提倡适时适龄怀孕。
孕前应治疗可能影响妊娠的疾病如糖尿病、高血压、贫血等。妊娠年龄最好在35岁以内，身体健康情况下妊娠。
（2）加强孕期保健，做好定期产前检查。
加强营养，及时补钙补铁，预防贫血。严格做好孕期保健，积极预防和改善患者生殖道条件。及早发现和治疗产科合并症，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病，将血压和血糖控制在合适水平。发现死胎及胎儿畸形，及早引产，并选择合适的引产方法。
（3）加强产时监护，严格监控医疗指征。
产程中不能盲目凭经验去干预产程的自然进展。①严密观察患者各产程，提高助产技能。②掌握产科催产素的使用指征。切忌滥用催产素。③静点催产素时必须严密观察，控制宫缩过强，对急产或产力过强者，适当给予镇静剂。④尽量减少会阴侧切术，严格掌握剖宫产指征，避免过度剖宫产，以预防子宫和产道裂伤。手术操作应轻柔，注意子宫切开后及时吸尽羊水。其意义就在减少分娩并发症的产生。⑤一旦发现临床症状，及早进行抢救，必要时行子宫切除以挽救患者生命。⑥进行中期妊娠钳刮术时，严禁暴力扩张宫颈，必须待破膜羊水全部流出后再行钳刮和使用催产素。⑦不能在产妇出现宫缩时进行人工破膜，以避免羊水进入微血管。⑧行羊膜腔穿刺引产时，穿刺最多不超过3次。
恰当的防范措施的确在一定程度上降低了发病的风险，但是在临床上，医师应做好一切准备措施，随时准备羊水栓塞突发后的抢救。而在抢救过程中，有三点尤须注意，一是抢救时机，二是抢救效率，三是预防猝死。
抢救中注意
1.早期诊断的及时性
羊水栓塞发病迅猛，病理涉及多种机制，因此妇产科人员要熟知羊水栓塞的病理生理变化及抢救措施，能快速反应，作出早期诊断及处理。其确诊必须通过诸如母血中寻找羊水成分、凝血功能检查等实验室检查措施。但在抢救过程中，时间就是生命。因此，在实验室检查的同时，医师应根据产妇的症状与体征，通过理论与经验去及时判断，并迅速组织抢救。
根据典型的临床表现及发病诱因，羊水栓塞多发生于胎膜破裂、宫缩强、产程短以及高龄初产、多次妊娠、多产、有产科合并症、手术产等情况。产妇突然有胸闷、呼吸困难、烦躁、寒战、心慌、气短、不明原因的休克、出血不凝、注射针眼处渗血、DIC、发绀、昏迷、肺部啰音等即可作出诊断。且肺动脉高压、呼吸循环衰竭、过敏性休克、DIC、急性肾功能衰竭这一系列典型的临床症状基本按顺序出现，但有时不会全部出现。同时，辅助检查可提示：血凝障碍检查DIC指标阳性，腔静脉血或心脏血中找到羊水有形成分，胸片见双侧弥散性点状或灶状浸润性阴影，沿肺门周围分布伴轻度肺不张或肺水肿及心影扩大。另外，该病的确诊过程应与心衰、子痫、脑血管意外、失血性休克鉴别，以免误诊。
2.抢救过程的严密性
羊水栓塞的病理生理改变包括过敏性休克及猝死，急性呼吸循环衰竭，急性产科DIC，多器官损伤。因此最好与ICU的医生共同抢救。医院容易做到，医院则应派人学习ICU的各种急救技能，添置必要的监测及治疗仪器。许多单位的经验已证明多科室联合抢救可增加存活率，有条件则应成立全天候及时高效的抢救组。抢救组应分指挥、监测、行动几大功能小组，在抢救时遵循评估-决策-行动的周而复始的原则，高效有序的复苏。抢救组应24h随时到位，抢救组成员应熟悉包括羊水栓塞在内的各种妇产科危重急诊的基本理论、基本知识及基本技能，并不断总结经验，不断提高抢救质量。
总的来说，抢救过程有如下处理经验：
抗过敏，纠正缺氧，解除肺动脉高压，抗休克，纠正酸中毒，预防DIC，防止心功能衰竭，防止肾功能衰竭，预防感染，产科处理。
在临床工作中，应做到“边抢救，边确诊”。首先使生命维持，再解决出血、多脏器功能损害的治疗及预防。以最快速度开通呼吸通路，及早进行气管插管正压给氧，及早进行静脉开放以保证有效的输血和用药通道。建立多条静脉通路，维持有效循环，维持血压，监测中心静脉压。心率快者给予罂粟碱，心率慢者给予阿托品，用以及时解除肺动脉高压。及早使用大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松或氢化可得松以抗过敏。进行解除肺动脉痉挛、支气管痉挛、抗迷走神经兴奋、抗休克、纠正低氧血症、纠正DIC等积极治疗。为预防DIC，应尽早使用肝素。肝素作为主要的抗凝药物，能够抑制血管内凝血，缓解肺动脉栓塞症状，保护肾功能，在羊水栓塞的治疗中能够起关键的作用。但肝素对已形成的血栓不起作用，故肝素的应用宜早不宜迟。国内都主张尽快应用肝素，在发病10min内应用效果最为显著，不必等待实验结果。如有大量子宫出血，短时间内又不能控制时，即使休克状态下，也应该积极创造条件及时果断切除子宫。
3.防止猝死的必要性
羊水中胎儿代谢产物进入血液引起过敏性休克，羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有的血管活性物质引起反射性血管痉挛，羊水所具有的凝血活酶的作用引起全身弥漫性血管内凝血。弥漫性血管内凝血可使凝血因子耗竭和纤溶系统过度激活，从而发生全身性出血倾向。除此之外,在发生AFE后，机体内产生的生物活性物质白三烯直接影响血管的完整性，并且有强大的中性粒细胞、巨噬细胞趋化聚集作用，因而可使肺血管内膜和肺泡上皮损伤，支气管分泌增加，肺水肿、肺炎症细胞浸润以及AFE后引起的明显低氧血症的血流动力学改变所造成的心肌损害、缺血，最终引起猝死。
猝死表现为突然发生的心搏、呼吸骤停，在羊水栓塞的患者要时刻密切监测生命体征，如患者意识突然丧失，面色苍白或紫绀，瞳孔较大，血压脉搏测不到，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止等症状，应及时作出心搏、呼吸骤停的诊断，不能反复测听或等待心电图证实，而耽误复苏时间。在常温情况下，心跳停止3s感头晕，10～20s昏厥，40s出现抽搐，并瞳孔散大，60s后呼吸停止，大小便失禁，4～6min后脑细胞不可逆损害，10min脑组织死亡。因此心肺复苏要快，如在4min内复苏者一半有存活希望，如超过4～6min开始复苏，仅10%可救活，超过6min仅4%可救活，10min以上开始复苏者，存活希望极低。因此，妇产科医生及护理人员要熟练掌握生命体征的快速评估及心肺复苏技术，特别是就地徒手复苏法。凡有孕产妇的部门均应有心肺复苏必要的设备，如供氧设备、氧源、人工呼吸气囊、气管插管设备、急救药物等。
防止猝死，最重要的是减少致羊水栓塞的高危因素。正如前文所述，严格意义上，羊水栓塞是不是能预防的疾病，因为母子间血流及其他物质的交流，胎盘屏障的小破损是事实存在的。重要的是减少羊水栓塞医源性高危因素，如人为的过强宫缩，人为的增加母子循环屏障的破损，减少不必要的干预等。对过敏体质的孕产妇更为重要。
然而，面对如此凶险的疾病，抢救失败有时是无法避免的。在产科中，人们往往怀着一个家庭的美好期望，这个期望若被疾病打破，无论是对家属还是对医师，都是很难接受的。因此，抢救失败后的分析与思考显得尤为重要。
分析与思考
羊水栓塞具有发病率低，死亡率高的特点，其所致的猝死易引起医疗纠纷,其死亡后诊断则成为近年来解决妇产科医疗纠纷的焦点。
1.法医学诊断
法医学如何正确评价诊疗行为是否得当、该诊疗行为与患者死亡的因果关系是羊水栓塞致死医疗纠纷法医学鉴定的关键问题。但羊水栓塞的确切病因和发病机制仍未完全弄清楚，目前也无统一的诊断标准和特异性检测指标，导致羊水栓塞的法医学鉴定较为困难。
法医学鉴定的基本步骤：首先需要明确死亡原因(即是否羊水栓塞致死)；其次，应分析羊水栓塞发生的原因，是否有促发因素或高危因素（即诱因），如果存在多种促发高危因素，应考虑哪些是患者本身已经存在的，哪些是人为的（即医源性的或可以避免的）因素，尤其注意是否存在违反诊疗常规的情况；最后，分析羊水栓塞出现后的临床诊断是否正确、及时，临床处理是否得当。
在鉴定过程中，不能单纯凭某一项检测指标（特别是不能仅凭在孕妇的肺小血管腔内检出羊水成分）就贸然确诊为羊水栓塞。必须注意收集和分析死者生前病史资料，综合临床症状和体征、实验室检查以及尸体解剖检查等多方面结果，并在明确地排除其他死因后方可做出准确判断。
临床症状及体征、实验室检查在前文已有阐述，下面简要阐述尸检相关事项。
羊水栓塞患者死后的尸体现象是非特异性的，主要是以肺水肿为主的全身器官充血的一般猝死尸体表现。有些死者可能合并子宫破裂、宫颈裂伤、胎盘滞留等。羊水栓塞的病变主要在肺部，包括肺水肿、肺泡出血，并在肺小动脉和毛细血管腔内检出含有羊水成分的微小栓子（主要含有鳞状上皮细胞、毳毛及其他各种碎片、来源于胎儿肠道的黏蛋白以及来自胎粪的胆汁成分）。约50%的羊水栓塞死者尚可在子宫或阔韧带内找见该类微小栓子，且该类微小栓子亦可见于肾脏、心、脑组织中。
综上，在法医学鉴定中，对于因羊水栓塞致死亡病例的分析，包括对孕产妇自身高危因素和对医疗行为因素两个方面全面分析，单一方面讨论会导致对因果关系责任程度判断的偏差。对于医疗行为判断、医疗行为的规范性、病历记录的完整性、告知的充分性，是法医学鉴定判断的重要依据。此外，鉴于各地方、各级别医疗机构的医疗水准、技术水平的差异性，在责任程度判定上需综合考虑。
2.社会影响的分析与思考
现有数据表明：
（1）羊水栓塞医疗纠纷案件共78起，网上发表时间为年10月25日至年3月18日，其构成比随年度增长而增加。
（2）50.00%案件经过医疗事故技术鉴定，35.90%构成医疗事故。
（3）10.26%案件经过司法鉴定，%责任界定在医方。
（4）46.15%案件通过诉讼途径解决医疗纠纷，83.33%案件患方起诉，70.00%案件法院判决医方或卫生局以各式各样的名义赔偿或补偿患方损失。判决追究医方刑事责任3起，责任人5人，判处有期徒刑1～8年。
（5）“医闹”占23.08%，其中殴打医务人员及严重威胁相关医务人员人身安全各占22.22%；医院长达3个月之久占5.56%；“医闹”医院停业并转诊孕产妇10医院占5.56%。“医闹”持续时间为20多小时至断断续续3个月不等。
（6）10.26%“医闹”案件报警，其中62.50%医院报警，37.50%家属报警，87.50%案件公安部门介入，12.50%案件警察袖手旁观。拘捕及拘留分别占12.50%；25.00%追究刑事责任。
最终得出以下结论：
司法鉴定%对患方有利，%判决医方有罪。切实提高产科医疗护理质量，加强产科病历质量管理，是减少或杜绝羊水栓塞医疗纠纷的有效措施。“医闹”严重影响社会治安，有的甚至构成刑事案件，执法部门应严厉打击，普法部门应做好法律宣传教育的工作并引导群众理性、合法的表达诉求。产科医务人员应勤于学习相关法律知识，以严肃科学的诊疗规范。及早发现羊水栓塞的征兆，及早诊断，及早急救，尽最大可能维持孕产妇生命。保障产科医疗工作的及时准确、安全有效是从根本上避免羊水栓塞医疗纠纷、“医闹”的关键。
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