文章编号:—()01——04
子宫疾病对女性生育力的影响及其检查方法
靳松,杨业洲
(医院,四川成都)
中图分类号:R.74文献标志码:B
胚胎质量和子宫内膜的容受性是影响胚胎种植以及种植后发育的决定因素。子宫内膜容受性及胚胎种植后发育均受到子宫内膜类型、厚度、血液供应、是否存在子宫发育异常、子官腔及子宫壁的器质性疾病以及局部免疫学状态等因素影响。
1子宫疾病对女性生育力的影响
1.1子宫发育异常
年,美国生育学会(Americanfertilitysociety,AFS)将子宫发育异常分为发育不良、单角子宫、双角子宫、双子宫、中隔子宫、弓状子宫和己烯雌酚相关的子宫发育异常。子宫发育异常是一常见疾病,总的人群发生率为2.3%一9.1%,不孕人群发生率为3.9%一12.0%,反复流产人群发生率则高达8.9%一20.9%,不孕及反复流产者更高达18.3%~48.8%’1。。报道的各种子宫发育异常中,以中隔子宫最为常见,约占总的子宫发育异常的1/3多,其次是双角子宫,后依次是弓状子宫、单角子宫和双子宫,发育不良最为少见,约占子宫发育异常的3%左右旧J。发育良好的子宫内膜是胚胎种植的基础,先天性无子宫、始基子宫、无官腔的实性子宫因无子宫内膜而无法实现自然生育,幼稚子宫由于官腔狭小,子宫内膜发育差,自然受孕率和胚胎移植后的种植率均很低。单角子宫、双角子官、双子官和中隔子宫可因由于发育异常部位血供差致子宫内膜发育不良,官腔相对狭小,或易并发子宫内膜异位症等导致不孕,妊娠后容易发生反复流产、早产、胎儿生长受限、胎位异常,导致剖宫产率和围生儿死亡率增加,活产率降低(见表1)。2o。
1.2子宫肌瘤
子宫肌瘤是育龄妇女的最常见良性子宫病变,35%~77%的妇女在月经年龄可能被发现存在子宫肌瘤。在以不孕就诊人群中的子宫肌瘤发现率为5%~10%,子宫肌瘤作为导致不孕的独立因素占不孕病因构成比的1%一2.4%∞J。子宫肌瘤通过压迫或阻塞输卵管、干扰精子、卵子、受精卵和分裂期胚胎的运动、改变子宫内膜的发育、影响子宫内膜对胚胎的接受性等机制导致不孕。受孕后,子宫肌瘤可以影响胚胎的血液供应、子宫的收缩、胚胎生长发育的空间而发生流产、死胎或早产。子宫肌瘤对生育力的影响与肌瘤部位、数目、大小密切相关。国际妇产科联盟(internationalfederationofgynecologyandobstetrics,FIGO)在年根据子宫肌瘤在子宫的位置将其分为9种:0为带蒂官腔内肌瘤;1和2为黏膜下肌瘤,官腔内部分超过50%为1,小于50%为2;肌瘤位于肌层内但靠近子宫内膜为3,距子宫内膜尚有一定距离的肌层内肌瘤为4;肌瘤突出浆膜下,但肌层内部分超过50%为5,肌层内不足50%的突向浆膜下肌瘤为6;带蒂浆膜下肌瘤肌瘤为7,其他部位如宫颈或阔韧带内肌瘤为8L4j。~2肯定影响生育,3对生育力的影响则视其大小尤其是是否导致内膜线弯曲,4~8类的子宫肌瘤过大或过多将会影响生育。至今尚没有大样本的队列研究文献来确定子宫肌瘤以及其数目、大小、位置对生育力影响的研究,接受体外受精一胚胎移植的患者至少B超进行了技术实施前后的检查,近期的系统分析证实,子宫肌瘤降低了胚胎种植率和临床妊娠率,增加流产率和早产率,黏膜下子宫肌瘤最为明显(见表2),单个肌壁间肌瘤的直径在4em以上或多个肌壁间肌瘤使子宫超过2个月孕大小时,胚胎移植后的种植率和临床妊娠率也显著下降。切除黏膜下肌瘤可使胚胎移植后临床妊娠率增加1倍多,自然流产率下降23%,剥除肌壁间肌瘤也可使临床妊娠率增加3倍多,自然流产率下降24.2%。
1.3子宫内膜息肉
子宫内膜息肉在育龄妇女中很常见,30岁以上绝经前妇女0.9%氯化钠液超声造影时的人群发生率约10%。不孕患者进行超声检查时,15%一24%的患者可发现子宫内膜息肉,不明原因不孕者行官腔镜检查时,16.5%~26.5%的患者可发现子宫内膜息肉,子宫内膜异位症相关的不孕妇女中的子宫内膜息肉发生率可高达46.7%。尚不清楚子宫内膜息肉导致不孕的机制,可能的机制改变子宫内膜局部的免疫环境、并发子宫内膜炎、导致局部的血管异常增生等来干扰精子的运动、胚胎的种植以及种植后发育。子宫内膜息肉对生育的影响与其大小、位置和数目有关,息肉位于输卵管富腔开口处、单个息肉直径超过1.2~2.0cnq,多个息肉等均增加不孕和受孕后自然流产风险,降低胚胎移植后的种植率和临床妊娠率,切除子宫内膜息肉后可显著改善自然妊娠率和人工授精后的临床妊娠率(见表3)
1.4宫腔粘连
宫腔粘连为一继发性影响生育力的疾病,自然流产清官、人工流产、剖官产、诊断性刮宫、子宫肌瘤切除、官腔感染以及子宫发育异常等均可导致其发生。在实施体外受精技术前常规进行官腔镜检查,1.1%~2.2%的患者发现妇女官腔粘连。近期的系统分析发现,流产清官术后官腔粘连发生率为2.9%~38.1%,流产清官次数越多,官腔粘连发生率越高,粘连程度也越重旧J。在我国,人工流产尤其是多次人工流产是导致官腔粘连发生的主要原因,但迄今没有大样本的流行病学资料显示其与官腔粘连的关系。官腔粘连主要通过阻塞或影响配子及胚胎移动、干扰胚胎着床及着床后发育面导致不孕、流产、胎
盘植入、前置胎盘、胎盘粘连,其影响程度与粘连部位、官腔受累范围、粘连带性质、组织成分以及粘连形成原因等密切相关。粘连完全阻塞宫颈管或双侧输卵管官腔开口,或官腔完全粘连,不能自然妊娠,慢性子宫内膜炎、子宫内膜结核导致的粘连自然妊娠以及接受辅助生殖技术后的妊娠率极低,子宫中隔并发出现官腔粘连的自然流产率可高达60%[83。
2、子宫疾病对女性生育力影响的检查评价方法
月经量多少是确定检查方法和发现影响女性生育的子宫疾病的重要临床线索,子宫肌瘤特别是黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉患者多表现为月经量过多或经
期延长,子宫发育不良、官腔粘连多表现为月经量少。既往有自然流产或人工流产、中期引产、足月分娩、诊断性刮宫、子宫肌瘤切除等病史者出现反复流产和不孕者,应高度怀疑子宫异常,应进行相关检查和评价。
2.1B超检查
经阴道B超检查可发现子宫肌瘤、子宫中隔、双子宫、子宫内膜息肉等。对发现的子宫肌瘤应详细描述其位置、大小、数目,肌壁间肌瘤必须描述肌瘤与子宫内膜间的距离以及是否导致子宫内膜线弯曲。子宫中隔应描述中隔长度和厚度。双子官应对每个子宫的大小、内膜长度及厚度进行描述。子官内膜息肉最好在月经干净后的卵泡期进行,对黄体期疑诊的子宫内膜息肉,应注意与c型子官内膜相鉴别,半月后月经来潮干净后再次复查B超,对确诊的子宫内膜息肉,应描述其数目、位置和大小。
2.2三维超声检查
三维超声可更加清晰地显示子宫肌瘤、子官中隔、双子宫、子官内膜息肉等子宫病变,从立体角度评价上述疾病对子官腔和子宫内膜的影响,结合计算机动态存储后处理延时播放,能从各个角度评估子宫病变是否对受孕及妊娠后产生影响。
2.3超声造影
0,9%氯化钠液造影可显示黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫中隔和官腔内粘连,同时可发现输卵管通畅度以及卵巢情况。应用声诺维(Sonovuc)作为造影剂,结合彩色三维成像重建技术进行子宫输卵管造影可立体、动态显示官腔内病变、输卵管和卵巢情况。
2.4子宫输卵管x线造影
将碘化油或泛影葡胺推入子宫后进行x线摄片,通过观察官腔内充盈及影像缺掼
青况判断是否存在官腔内黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等占位性病变,以及子宫中隔、单角子宫、双角子宫、弓状子宫等子宫发育异常,也可初步判断有无官腔粘连存在。
2.5官腔镜检查
官腔镜检查可直接观察到子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、官腔粘连、中隔子宫等官腔内病变,是诊断官腔内疾病的金标准方法。对官腔粘连进行官腔镜检查时,应对粘连带性质、占据官腔的比例、输卵管官腔开口处情况进行仔细观察和描述,结合月经改变、不孕、反复流产等来判断病情程度及对生育的影响程度,目前一般采用AFS年的官腔粘连程度判断标准(见表4),或年提出的官腔粘连官腔镜检查和临床评分系统(见表5)[93。
上述检查评价方法,应首先选择经阴道超声检查,怀疑官腔内病变,以官腔镜检查为金标准方法,超声造影或x线造影可作为筛查方法先于官腔镜选用(见表6)。10。,若患者有过流产、清官、诊断性刮宫、剖宫产等经历且出现月经量减少或患者决定接受辅助生殖技术时,最好直接进行官腔镜检查。
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riskfactorsandlong—termreproductiveout 凶险性前置胎盘需要多学科共同协作,请妇科、泌尿外科、麻醉科、ICU、新生儿科等相关科室的专家会诊,医院行政部门相关人员共同成立应急小组,共同参与手术及抢救。
1.3.2物力准备 (1)备足充足的血液制品。术前纠正休克,如时间急迫可输血纠正贫血,以维持血红蛋白含量在g/L、红细胞压积在0.30以上,增加母体储备,改善胎儿宫内缺氧情况。(2)术前再次超声等影像学检查进一步明确胎盘附着位置、有无植入情况以及胎位等情况以便制定合理的手术路径及方案,同时可根据测量的宫颈管长度、宫颈内口上方胎盘厚度、胎盘边缘无回声区预测术中大出血风险。(3)充分准备好围手术期所需的止血药物和用品,如宫缩剂、止血材料、宫腔球囊等。(4)根据患者的具体情况选择术前预防性植入输尿管支架、堵塞盆腔血管、植入髂总动脉球囊导管甚至腹主动脉球囊导管等措施,但上述方法作用尚不明确,需进一步研究。有研究表明,术前植入输尿管支架能降低术后ICU监护时间,减少术中大量输血及发生凝血功能障碍等术后早期并发症的风险,但不能明显降低输尿管损伤的发生率。而术前预防性堵塞盆腔血管虽然可能减少术中出血,但可能导致穿刺部位血肿、局部脓肿、组织坏死等不良后果,缺乏其改善围产结局的直接证据。Thon等回顾性分析了采用双侧股动脉鞘内预防性植入髂总动脉球囊导管、术中发生大出血时再堵塞髂总动脉并采取介入止血的方法可减少术中出血量,但存在血栓形成的风险。国外有学者对胎盘植入患者在子宫切除之后、关闭腹膜之前将术前预先植入双侧股动脉鞘内的髂总动脉球囊导管放气、充分止血后关腹,术后6~12h取出导管,原位保留1根管鞘至术后第2天,保证术后发生出血时能及时行介入动脉栓塞术止血,该方法预防和控制产后出血取得了不错的效果。Andoh等报道了1例胎盘植入患者,术前预防性植入腹主动脉球囊导管有效地控制了子宫切除过程中发生的大出血。但该方法缺乏相关循证医学证据,其效果有待进一步确定。
2术中管理2.1切口的选择 建议选择腹部纵切口。子宫切口的选择:根据术前超声和(或)MRI检查提示的胎盘附着位置、胎位等情况综合决定子宫切口方式。原则上应尽量避开胎盘,以免增加孕妇和胎儿失血。术中尽量避免胎盘“打洞”,以免造成医源性胎盘早剥、大出血、胎儿窘迫等影响母儿预后。术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着处血管怒张情况,结合术前影像学检查提示胎盘的附着位置进一步决定子宫切口。若胎盘附着于子宫下段前壁,对应部位血管怒张,可选择子宫体部或子宫下段纵切口。若胎盘不对称附着于前壁,可行“J”形、“L”形切口以避开胎盘。针对前置胎盘子宫下段往往形成不良,常伴胎头高浮、横位等异常胎位,加之子宫肌层厚,宫腔压力高,未成熟儿对压迫等刺激耐受性差,易发生胎儿娩出前出血多,胎儿娩出困难,切口撕裂,损伤周围脏器等问题,作者运用了“J”形切口的手术方式,达到了较好的临床效果。其方法为先在子宫下段作一3cm左右的横切口达宫腔,不切到胎盘,然后向无胎盘或胎盘较薄一侧的子宫体部方向延长切口,形成“J”形切口。优势在于:(1)可根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置,避开胎盘并解决胎儿娩出困难的问题,能有效缩短胎儿娩出时间及手术时间。(2)避免了切口撕裂及周围组织的损伤。(3)在未增加手术难度的前提下,更有利于术者处理粘连及植入的胎盘。(4)胎盘娩出后连续缝合切口,有效控制出血,利于切口愈合。
2.2术中处理
2.2.1全子宫切除术
有专家达成共识,凶险性前置胎盘合并胎盘植入者,剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血的风险。适应证为:凶险性前置胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血(数分钟内出血mL)的患者。切除的原则是:胎儿娩出后不剥离胎盘直接行全子宫切除术,以显著降低母婴并发症。在切除子宫之前,任何试图剥离胎盘的措施都是不可取的。术中应仔细解剖、止血,注意避免损伤输尿管和膀胱。由于子宫切除时仍有活动性出血,故需以最快速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下,然后缝合打结。为减少切除子宫过程中出血,可在胎儿娩出后,用止血带快速夹扎子宫下段,暂时性压迫双侧子宫动静脉,阻止子宫动脉对子宫供血,但需注意输尿管受损。为避免损伤输尿管,钳夹子宫动脉时应紧贴子宫,连续地少量钳夹组织。凶险性前置胎盘并胎盘植入侵犯膀胱,术中可能需要切开膀胱,甚至切除部分膀胱,出血风险大,应邀请泌尿外科医师上台共同手术。术中应严密监测患者生命体征,并多次复查血红蛋白及凝血功能,以决定输注血液制品的种类及数量,及时纠正因大量失血导致的凝血功能障碍。术中持续的大出血还可采用血管结扎或栓塞、盆腔压迫或填塞等方法止血。
2.2.2保守治疗 胎盘植入面积小、子宫壁厚、出血量少、患者迫切要求保留生育能力的凶险性前置胎盘患者可采取保守治疗。胎儿娩出后立即肌注宫缩剂,待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟,以利胎盘剥离时的止血,但仍需警惕结扎部位以下的出血。保守治疗术中可采取下列方法:(1)术中局部切除植入的胎盘组织,经宫腔内或在子宫浆膜面对应位置的子宫浆肌层8字缝扎开放的血窦。(2)经缝扎后若创面仍止血困难,可采取填塞宫腔纱条,24~48h后取出,该方法快速、安全、有效,因在直视下操作方便,效果明显。近年来宫腔球囊(Bakri球囊)填塞也得到了广泛的应用,既压迫前置胎盘植入部位,又可监测出血量。有文献报道成功率高达86%,可在术后12~24h缓慢减少宫腔压力,同时观察引流管内出血量,直至拔出球囊。(3)可采用子宫压迫性缝合以加强子宫收缩、闭合胎盘剥离面开放血管,包括B-Lynch缝合以及改良的技术如Cho’s方形缝合以及垂直子宫压迫缝合。(4)若采用上述方法仍不能很好止血,活动性出血明显,可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。髂内动脉结扎手术困难,需要由盆底手术熟练的妇产科医师操作,在结扎前后准确辨认髂外动脉及股动脉搏动,小心避免损伤髂内静脉,否则导致严重的盆底出血。(5)保守治疗无效可行选择性子宫动脉栓塞,减少术中出血。若术中见胎盘植入面积较小且没有活动性出血,也可将胎盘留于原位,术后给予药物治疗。
2术后管理3.1全子宫切除术后管理 由于术中大出血、子宫切除、膀胱修补等造成的严重创伤,术后需将患者送至重症监护病房进行严密监护,密切监测生命体征、尿量、中心静脉压、血红蛋白、凝血功能等指标。对于仍存在活动性出血的患者,必要时再次开腹探查彻底止血。
3.2保守治疗患者术后管理 晚期产后出血是指产后24h至产后6周发生的阴道大出血。由于子宫收缩乏力、胎盘残留等因素,保守治疗患者术后仍有可能随时发生致命性大出血。因此,术后需严密观察,警惕发生晚期产后出血可能。术中采用压迫纱条及球囊等需术后取出者,应严格按照有关常规,必要时备血及再次手术准备。术后应加强抗感染及宫缩治疗,密切监测阴道出血、子宫收缩、血常规、凝血功能情况,必要时行超声检查了解宫、腹腔情况。若采取上述保守治疗方法均失败,应果断再次手术切除子宫。严格掌握剖宫产指征、降低剖宫产率是降低凶险性前置胎盘发生的主要措施。产前的早期诊断及监测、术前充分的准备、术中止血方法的灵活掌握及术后的合理化管理是降低凶险性前置胎盘患者死亡率、子宫切除率及其他围手术期并发症发生率的关键。
(内容来源:《中国实用妇科与产科杂志》)