外鼻
鼻部动脉及走行与鼻唇沟
摘要背景：既往研究对外鼻的血供情况描述不明确。本研究旨在确定外鼻血供的不同类型，以及与鼻唇沟和面部肌肉相关的鼻部动脉走行。方法：48个成年面部标本，共计96侧。对外鼻部的动脉进行解剖研究，并做三维计算机断层重建，以及横断位切片。结果：确定了与不同类型的面动脉相关联的外鼻血供的三种主要类型。此外，发现了鼻部动脉的一支，其走行于鼻唇皱褶线（fold）的深层和鼻唇沟（groove）的非常表浅位置。结论：了解鼻动脉解剖的临床意义重大，有助于鼻和鼻唇沟的填充剂注射美学塑形，面部重建的局部皮瓣设计，以及鼻整形术。
外鼻血供有两个动脉源：颈外动脉和颈内动脉。颈内动脉在颅内即发出分支眼动脉，然后细分为鼻背动脉。鼻背动脉绕过睑内侧韧带至鼻背，主要供应外鼻的骨性部分。颈外动脉分出面动脉，然后供应外鼻的软骨部分（该分支没有解剖学术语）。几乎所有有关外鼻血供的研究都描述了鼻外侧动脉或其分支。一些作者认为，鼻外侧动脉是面动脉的延续，横向走行至鼻部，后延续为内眦动脉。其他研究者认为鼻外侧动脉支是面动脉的小分支，走行至鼻翼。这些研究的不同描述造成了一些混乱，但后者是正确的，归入正式解剖学术语。
通过了解鼻动脉知识，有助于鼻和鼻唇沟的填充剂注射美学塑形，面部重建的局部皮瓣设计，以及鼻整形术。我们之前的研究描述了面动脉的四种类型。1型面动脉终止于内眼角的内眦动脉；2型面动脉弓状终于鼻背；3型面动脉终止于唇上动脉；4型面动脉，分为前支和后支。本研究是一项后续报道，旨在识别与四种面动脉类型相关的外鼻血供模式。我们也研究鼻动脉与面部浅层脂肪隔室之间的关系，以及与模仿肌相关的鼻动脉走行。
材料和方法研究了48个标本（23女性和25个男性尸体;年龄47至93岁）的96侧外鼻的血管。尸体用Thiel法进行防腐，并用Thiel动脉颗粒（mass）注入动脉。进行三维计算机断层扫描重建。然后，鼻的动脉作解剖研究和横断位切片。
结果我们确定了有三种与四种面动脉类型相关的外鼻血供类型如下。
A型鼻供（图1，上）见于59侧（61.5％，59/96）。是外鼻软骨部分的血供，起源于1型，2型或4型面动脉。我们发现，三个分支形成为动脉弓网，我们将其分别命名为R1，R2和R3。分支R1自高于上唇动脉水平发出，至鼻孔侧缘，沿着鼻孔下缘至鼻基底部，在中线与对侧的R1分支及唇上动脉的鼻中隔分支吻合。分支R2在R1几毫米之上发出，走行至鼻孔上侧缘，并细分成几个小动脉分布于鼻尖。分支R3于R2上方水平自面动脉发出，弧形行走于鼻软骨边缘下方几毫米水平至鼻背，并与鼻背动脉及对侧R3分支吻合。如上所述，这三支分支起源于1型，2型或4型面动脉。
如果属于1型面动脉，即称之为A1型鼻供（图1，上左），动脉发出分支R1，R2和R3，终末延续至内眼角为内眦动脉。占比29.2％（共计28侧，见图2）。
如果三个分支起源于2型面部动脉（A2型鼻供）（图1，上中），动脉发出分支R1和R2，最后以分支R3终于鼻背。这种情况占比19.8％（19侧）。
第三种情况，分支R1，R2和R3均源自4型面动脉（前后支），称之为A3型鼻供（图1，上右）。存在两种可能性：一种是分支R1源自面动脉的前支，前支延续为分支R2，而分支R3来自面动脉后支。第二种可能性是面部动脉的前支发出所有三个分支（R1，R2和R3），后支没有参与鼻软骨部分的血供。这种情况占12.5%（12侧）。
总的来说，共计59侧（占61.5％）为A型鼻供（图2），这意味着外鼻的软骨部分的血供来自面动脉，而骨性部分由背鼻动脉供应。
图1:不同类型的鼻腔供应。（上左）A1型、（上中）A2型、（上右）A3型、（下左）B1型、（下中）B2型、（下右）B3型。红色：面动脉；绿色:鼻背动脉；蓝色：眶下动脉。
图2.不同类型鼻腔供应的分布。
B型鼻供
这种类型源自3型面动脉（面动脉延续为唇上动脉），鼻软骨的血供来自面动脉之外的血管（图1，下图）。17侧（占17.7％）属于此型，包括三种亚型。
B1型（图1，下左），外鼻软骨部分经由鼻背动脉发出许多小支至鼻软骨部，而并非由R1，R2和R3分支构成的动脉弓网。因此，鼻背动脉供应鼻的骨性部分和软骨部分。占比8.3%（见于8侧）。
B2型（图1，下中），鼻背动脉分出内眦动脉，然后发出三个分支R1，R2和R3。与B1型一样，B2型的鼻背动脉支持整个外鼻的血供。这种情况占比5.2％（5侧）。
B3型（图1，下右），三个分支R1，R2和R3也存在，但起源于眶下动脉，而骨性部分则由鼻背动脉供应。占比4.2％（共计4侧）。
C型鼻供
鼻的血供与面动脉无关。例如，1型面动脉标本，没有发出分支R2和R3，鼻软骨部分的血供主要来自鼻背动脉。另一种情况是鼻软骨部分的血供来自眶下动脉，后者发出许多小分支。在我们的研究中，共计20侧标本（20.8％）属于此类型（图3）。
图3.面部左侧的计算机断层三维重建图显示C型鼻供。面部动脉（FA）发出分支R1，并终止于分支R2。分支R3则由鼻背动脉（DNA）发出。
本研究所有的标本中，骨性外鼻包括鼻根和鼻背的血供，均由鼻背动脉。而鼻背动脉对软骨部分的血供情况存在变异。总体而言，在70.9％的样本（类型A1?A3、B2和B3）中，三支分支（R1，R2和R3）形成的动脉弓网是鼻软骨的血供系统。在大多数情况下，这些动脉弓网源自1型、2型或4型面动脉；在偶尔的情况下，它们起源于鼻背动脉或眶下动脉。
当然，同一样本鼻子两侧可能存在不同的血供类型。比如，一侧属A型，另一侧属于C型（如图4所示）。
图4.左侧脸部解剖显示C型鼻供。面动脉终止于唇上动脉。鼻背动脉（DNA）取代内眦动脉发出分支R1和R3。分支R2来自右侧的A1型鼻供（此样本下）。
动脉弓网（R1，R2和R3）的位置与面部的浅表脂肪隔室的关系密切，我们以前描述了面动脉位于鼻唇隔室和内侧面颊隔室之间的边界的深层，横向距离鼻唇沟仅几毫米，因此，动脉弓网初始段位于鼻唇隔室深层，然后走行于鼻唇沟皮下非常表浅的位置（图5）。
图5.鼻翼水平的横切面示意图。N：鼻唇隔室（fold）；NLG：鼻唇沟；红色箭头：面动脉；蓝色箭头：分支R2。
此外，我们的研究表明，面动脉至模拟肌的走行变异很大。然而，三支动脉分支（R1，R2和R3）走行于颧小肌内侧缘，经提上唇肌和提上唇鼻翼肌的前方，或穿过肌肉，于浅表层至鼻部肌肉。
讨论解剖教科书中对外鼻血供的许多描述并不精确。面动脉至鼻翼和鼻背的小分支既往已有报告，虽然没有定量、定位或其他细节。我们的研究表明，70.9％的样本存在三支动脉弓网分布至鼻软骨。分支R2最可能对应于解剖学术语中描述的鼻外侧支，但分支R1和R3没有描述。
Nakajima，Pinar和Lang等人发现，面动脉只有两个分支行至外鼻的前部。第一分支（鼻翼下支）对应分支R1，第二分支（鼻翼上支）对应分支R3。他们没有阐述对应分支R2的血管，不过，他们描述鼻翼上支存在小分支，下行至分支R2所在区域。Lang发现，存在5％的变异情况，此时外鼻的血液供应来自对侧或眶下动脉或对侧横跨的面动脉。我们没有发现横向的面动脉，但确实可见鼻血供来自对侧的情况。在一个样本（图4）中，我们发现了右侧源自1型面动脉的A1型鼻供；而左侧，则为3型面动脉，由鼻背动脉而非内眦动脉发出分支R1和R3，和左侧分支R2起源右侧面动脉，伏于鼻背。Rohrich和Pessa描述了鼻部的解剖隔室，并以上，中，下三支动脉弓网为界。这很能对应我们的发现。
填充剂注射特别是透明质酸注射到鼻唇沟和鼻部后出现面部和鼻翼坏死多有报告。在本文中，术语“nasolabialfold（鼻唇皱褶线）”和“nasolabialgroove（鼻唇沟）”通常被通用，这可能导致混乱。在我们看来，nasolabialfold是浅表的脂肪隔室之一；而nasolabialgroove通常是指鼻子、上唇与面颊之间划分的一道沟槽（图5），是填充剂注入的常见部位。上述区域注射自体脂肪，不仅可能导致鼻子的皮肤坏死，而且也有失明和中枢神经系统并发症的发生风险。这些并发症的发生可以用本研究关于鼻血供解剖结果来解释。如上所述，不是因为损伤了面动脉本身，而是动脉弓网（R1，R2和R3），后者行走于鼻唇隔室后方，和鼻唇沟下非常表浅的位置。这解释了在做鼻唇沟填充注射时发生鼻翼局部坏死，有可能是填充剂意外注入动脉弓网的其中一支，要知道，动脉弓网穿行于此存在70.9％的几率。
图6粉红色框是经皮填充物注射的危险区，也是鼻唇隔室穿刺的高密度区。
鼻唇沟填充术的常用注射区域位于鼻唇沟到鼻翼外侧几毫米的上三分之一处，其实是一个危险区（图6），因为延伸至鼻部动脉弓网穿过注射区，血管损伤且注入血管内是可能的。因此，我们建议，鼻唇沟的填充物注射，需穿至动脉后方深层，比如经皮入路贴近骨膜或经口内入路，如此，损伤动脉弓网的风险降至非常低。事实上，动脉弓网至鼻子必须走行于危险区也有其临床益处，比如鼻侧动脉皮瓣设计。另外，由于外鼻软骨部也有来自鼻背动脉的血供，同时，面动脉的鼻部分支和鼻背动脉之间存在吻合支，所以，注射损失任何一支血管，填充剂均有可能栓塞眼动脉或颈内动脉，导致失明或中枢神经系统并发症。
结论
了解外鼻的血供具有重要的临床意义，有助于填充剂安全注射，鼻整形术和面部重建术的皮瓣设计（例如，鼻侧动脉穿支皮瓣和颊唇瓣修复鼻翼和鼻侧壁，或鼻背皮瓣修复鼻根和中鼻缺损）。
转载自：明月集
