迟发性羊水栓塞抢救成功一例

羊水栓塞(AFE)是及其严重的分娩症,引起孕产妇死亡多在发病几分钟或3小时内发生肺栓塞,肺动脉高压,心功能衰竭。其中迟发性羊水栓塞(DAFE)产后发病初期因缺乏急性羊水栓塞典型的临床表现,极易误诊为宫缩乏力性出血而延误治疗,因此,对迟发性羊水栓塞早期识别,给予恰当治疗可挽救孕产妇生命。

作者:杨春霞,闫君红,医院

来源:中国伤残医学

今年3月,我院1例足月分娩后发生迟发性羊水栓塞(DAFE)的产妇,观察及时,医护人员配合好,经院领导组织产科、血液科、麻醉科等医务人员共同努力,该产妇被成功抢救,母婴康复出院,现将治疗抢救过程报告如下。

1、临床资料

产妇吴某37岁,孕2产1,因停经40+3周,下腹痛6小时,阴道见红30分钟,于年3月2日凌晨30分急诊入院。于10:00宫缩规律30/6~7,全程胎心监护,14:30宫口开大3cm,于宫缩间歇期行人工破膜,羊水清,14:50宫口开大10cm,胎心~次/min,先露+1,因宫缩欠佳,给予0.5%缩宫素静滴加强宫缩,15:08顺娩一男婴,新生儿阿氏评分1分钟评5分,5分钟评10分。胎盘胎膜娩出完整。

2、观察病情

产后10分钟见阴道流血,量约ml有血块,宫缩差,轮廓不清,考虑宫缩乏力。持续按摩子宫,静推10%葡萄糖酸钙10ml、地塞米松10mg,卡前列脂栓1mg纳肛效果差。15:30估计失血ml,且血不凝,产妇神志清醒,无气急,胸闷,血压79/50mmHg,心率次/min,经产科、血液内科、麻醉科会诊不排除迟发性羊水栓塞(DAFE)。

急症备血,即应用抗过敏、止血药物,阴道仍流血不止,无血块,出血量约ml。予输新鲜冰冻血浆(FFP)ml,冷沉淀(AHF)单位,输注少白细胞红细胞悬液单位,15:40产妇出现烦躁不安、腰痛,面部及颈部少量皮下出血点,血压急剧下降,BP60/40mmHg,P次min,R20次/min,SPO2测不到,估计出血ml。

急查血常规、凝血常规。凝血常规:PT34.7S(0.8~1.2s);APTT78.7S(23~37s);TT60S(14~21s);FIB0.86g/L(2~4g/L),血常规WBC21.63x/L,PLT75x/L。

诊断:(1)迟发性羊水栓塞;(2)DIC;(3)失血性休克。

3、抢救措施

立即面罩吸氧,建立3条静脉通道,静推地塞米松20mg,罂粟碱90mg,静滴多巴胺mg升压,即降低肺动脉高压、改善低氧血症;抗过敏和抗休克;防治DIC及肾功衰竭,预防感染,急请麻醉科行右锁骨下静脉穿刺加压输血、输液,快速补充血容量及丢失的凝血因子。

经积极处理后仍不能止血,出血量已达ml。向医院报告组织全院抢救,医院产科专家参与救治,向家属交代病情风险及治疗措施,治疗本病的关键行子宫切除术,彻底阻断羊水进入体内循环。

于17:30在全麻下行子宫全切术,术中见子宫无收缩,呈布袋状,双侧输卵管、卵巢无异常,手术顺利,出血约ml,术中创面无明显渗血,放腹腔引流管1根。

18:00术中凝血常规PT23.9S,APTT60S,TT20.1S,FIB0.30g/L,该患者共输注血小板2个治疗量、FFPml、AHF26u,输注少白细胞红细胞悬液16.5u。

21:00凝血常规PT14.1S,APTT43.4S,TT14S,FIB2.15g/L,血常规Hbg/L、WBC16.87x/L、PLTx/L,持续导尿畅,色淡黄量约ml,术后血压/80mmHg,P90次/min,R20次/min,SPO%,术后病情稳定,产妇恢复良好,住院7天母婴康复出院,回访母婴无异常。

4、讨论

羊水栓塞(AFE)分为急性和慢性,急性AFE多在发病数分钟或3小时内死于肺栓塞、肺动脉高压或心功能衰竭。慢性羊水栓塞亦称迟发性羊水栓塞(DAFE),大约10%孕产妇在阴道分娩或剖宫产后1小时内,不经心肺功能衰竭及肺水肿阶段,直接进入凝血功能障碍所致的大量阴道流血或伤口渗血阶段,栓塞后发生止血障碍可以数分钟或数小时之久,临床医生很难准确判断发病时间。

有人认为,发生迟发性羊水栓塞(DAFE)早期,少量羊水进入母体循环的不致于引起严重的心肺功能衰竭的临床症状,但羊水成分物质激活体内的凝血系统,消耗凝血因子,导致凝血功能障碍,发生DIC,此时患者最需要补充含有高浓度凝血因子血液制剂。有资料报道输注冷沉淀不仅补充失去的凝血因子,还能补充纤维蛋白原及纤连素。

该孕妇产前血常规和凝血功能各项实验诊断指标正常,产后出血难以用其他原因解释。经多科会诊确诊为迟发性羊水栓塞(DAFE),临床果断采取边诊断、边治疗、边实验室检查措施,以控制出血,抗过敏、抗休克、纠正凝血功能障碍是主要的治疗目的。

出血量达ml,输血治疗实施加压输血、输液补充有效的血容量,快速输入单采血小板、新鲜血浆、冷沉淀、悬浮红细胞,及时补充胶体白蛋白有利于稳定循环,阴道仍流血不止。

对无法控制的出血,及时切除子宫是必要的,为防残端出血应行全子宫切除,手术切除子宫可减少胎盘剥离血窦处的大出血及羊水内容物由该处继续进入母体循环,从病因上达到控制出血的目的。

小结

该病人在本院抢救成功在于临床医师熟悉羊水栓塞诱因及前驱症状,早发现、边诊断、边抢救、是抢救成功的关键。果断子宫切除阻断羊水进一步进入体循环加重病情,及时上报医务科组织全院参加抢救,医院专家来院协助诊疗,避免转院途中延误治疗增加更大的病人风险,甚至导致死亡。严格诊疗规范,人工破膜指证及缩宫素使用指证,牢记羊水栓塞高危因素,熟悉羊水栓塞抢救流程,时刻警惕羊水栓塞的发生。









































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