髂内/子宫动脉栓塞治疗妇产科出血性疾病
妇产科的出血性疾病主要包括:产后出血、异位妊娠、子宫动静脉瘘和功能性子宫出血、不明原因出血等。传统止血方法一般是先行保守性治疗，但保守治疗无效的妇产科大出血往往难以控制，必须行结扎髂内动脉、切除子宫来止血，甚至来不及手术患者死亡。髂内动脉结扎技术难度大、创伤大、而且成功率低，能有效止血的仅占42%，且病人在休克状态下常难以耐受手术，而且由于髂内动脉远端血管及血管床没有阻断，血流经吻合支流向远端未阻断的血管到达子宫动脉，再次出血的风险仍然存在。子宫切除术解决了大出血危及生命的问题，但失去了子宫，失去生育功能及子宫表现出的内分泌功能，给患者身体和心理上造成严重影响
年，Brown等第一次应用介入治疗技术——髂内血管栓塞治疗产后出血获得成功。随着栓塞技术和栓塞材料的不断进步，超选择性血管栓塞治疗以其手术时间短，疗效确切，创伤小，技术相对简单及可保留子宫等优点，被推广应用于妇产科各种疾病所导致的子宫阴道出血，包括产后大出血、术后出血、宫颈妊娠、子宫切口瘢痕处妊娠、宫角妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫动静脉瘘、滋养细胞疾病等，治疗效果明显，患者预后较好。介入治疗妇产科出血是一种微创方法，是介入放射学在妇产科急症领域的新发展，医院已经将子宫动脉栓塞(uterinearterialembolization,UAE)作为一种优于外科手术的一线方法来治疗妇产科出血，甚至认为有可能出血的患者可预先置管或做预防性栓塞。
UAE治疗子宫大出血的机制：明胶海绵颗粒在子宫动脉堆积造成机械栓塞，红细胞充填于海绵框架，导致血小板聚集和纤维蛋白原附着，进而形成血栓而快速止血；能使栓塞血管以远子宫动脉压力下降，血流速度减慢或停滞，诱导血栓形成；同时因子宫体因血供减少，子宫平滑肌对缺血缺氧敏感而发生痉挛，进而出血减少。以上均促使血栓形成、出血停止。明胶海绵颗粒可在２～３周后降解、被吸收，子宫动脉重新恢复血供。
方法：急性出血患者行抗休克治疗的同时，采用Seldinger’s技术在局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，成功后置入5F血管鞘，应用5FCobra导管在水膜导丝引导下进入至左侧髂内动脉，5ml/s，总量8ml高压造影，观察髂内血管分布及子宫动脉开口、有无异常，通常可见弥漫性或局部造影剂外溢或造影剂浓染，在同轴导丝引导下超选择性进入左侧髂内动脉前干或子宫动脉并栓塞，采用成襻技术行右侧髂内动脉造影及子宫动脉的栓塞。栓塞剂可根据患者病情及有无生育要求选择，通常选择明胶海绵颗粒，也可根据情况选择PVA颗粒、弹簧圈、无水乙醇等。术后股动脉穿刺点加压包扎，右下肢制动24h，术后给予预防感染、补液及镇痛等治疗。
UAE适应症广泛，各种原因或不明原因妇产科大出血、经过保守治疗无效的各种难治性妇产科出血均可行UAE。以下情况为禁忌：造影剂及麻药过敏；严重的心肝肾功能障碍；合并有其他脏器出血的DIC患者；生命体征极度不稳定，不宜搬动的患者，盆腔急性炎症、全身高热等。子宫出血栓塞剂多使用明胶海绵颗粒，栓塞至血流基本阻断。因髂内动脉分支之间有相互沟通的交通支，一般在栓塞治疗后短时间内侧支循环形成，盆腔器官(如子宫、膀胱、直肠等)可以通过其他交通支侧枝循环获得足够的血液供应来维持其功能，不会发生卵巢功能不全及子宫坏死，生育能力不受影响。栓塞术后病人表现出不同程度的疼痛和发热症状，未见严重并发症发生。
1.1产后大出血：产后出血是指胎儿娩出24小时内阴道出血量超过ml，主要是由于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素（前置胎盘、胎盘剥离不全或胎盘滞留）及凝血功能障碍所致。产后出血为产妇死亡的首位原因，在孕产妇死亡原因中产后出血占50%～55%，而在产后出血的发生原因中宫缩乏力及胎盘原因一直居前两位，占60%～70%，可分为早发性出血和迟发性出血，早发性出血发生在分娩后24小时以内，占产后出血的90%，迟发性出血发生在分娩后24小时至6周的时间内。产后出血介入手术适应证：（1）产后大出血内科治疗无效者；（2）出血量巨大危及生命，需紧急止血者；（3）各种血液病、凝血机制障碍导致产后大出血。
对妊娠相关出血的治疗需要争分夺秒，在行介入治疗时尽可能地超选择栓塞子宫动脉，达到有效止血，同时避免并发症的发生。而超选择子宫动脉栓塞术技术要求高，必须由技术熟练的手术医生操作，以免操作不熟练，手术时间过长丧失最佳抢救时机。行栓塞术后绝大多数患者出血症状消失，术中即表现出不同程度的血压回升，阴道活动性出血于5～10min内停止，术后第1～7日阴道有少许血性恶露，胎盘部分植入患者术后第7～9d阴道排出不同量的组织物，继发失血性休克、弥散性血管内凝血的绝大部分患者得到纠正，未见严重并发症和后遗症。97%的患者经一次介入治疗即可达到止血目的，个别晚期产后出血的患者需经两次介入治疗，约1%的患者在介入治疗无效后切除子宫。
将介入治疗应用于产后出血的治疗对于保留患者的器官和生育功能具有划时代的意义。Eriksson等通过对20例产后大出血经导管动脉栓塞治疗的观察，认为介入治疗没有长期副反应，患者术后能够恢复正常的月经周期、保留生育能力并能够于将来成功妊娠，而且再次妊娠结局正常。基础研究证明，介入治疗后子宫浅肌层有少量散在的灶性坏死，子宫肌层各层、子宫内膜未见明显坏死，监测卵巢内分泌功能正常。
1.2异位妊娠异位妊娠包括宫颈妊娠、宫角妊娠、瘢痕妊娠、输卵管妊娠、腹腔妊娠等。介入治疗具有预防出血、有效止血的作用，大大降低了切除子宫的发生率，特别适用于出血量大、β-HCG值高、彩超检查提示病灶较大并血流丰富、有强烈的保留子宫愿望的患者。
宫颈妊娠因宫颈组织主要有纤维结缔组织组成，收缩力差，清除胚胎极易发生致命性大出血，是一个具有高危险性的异位妊娠，常规的临床处理往往以切除子宫为代价。宫颈妊娠虽然少见，但危险性极大，介入治疗通过栓塞子宫动脉使胚胎坏死达到治疗的目的，同时避免了清宫术中的大出血，保留了子宫及生育功能。
宫角妊娠是胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内。因宫角部肌肉组织薄，血运丰富，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。介入治疗为保守治疗宫角妊娠提供了可能，为手术清除胚胎或子宫楔形切除提供了安全保障。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指胚胎种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。近年来，随着剖宫产术的增加，CSP的发病率呈上升趋势。剖宫产刀口瘢痕组织的子宫内膜蜕膜变缺失，受精卵于瘢痕处着床，发育过程中滋养层细胞穿透瘢痕组织而破坏性生长，造成胎盘植入；瘢痕组织因血管分布较少血供差，肌层菲薄而不能与于胚胎发育同步生长，造成胚胎发育不良或停止发育；瘢痕组织主要有纤维结缔组织组成，收缩力差，清除胚胎时血管不能收缩闭合而持续出血，导致致命性大出血或子宫破裂，危及患者生命。以往多采用静脉或肌肉注射化疗药物或胚胎局部药物注射，以降低胚胎活性，再行胚胎清除术，治疗结果通常不满意，特别是胚胎清除术，即便血β-HCG值升高不明显，清宫时阴道大出血也常常发生，严重时发生失血性休克危及生命。如妇产科行病变或子宫切除，创伤大，风险高，严重伤害年轻患者的身心健康。因此有效防治瘢痕妊娠大出血，保留子宫和子宫功能是临床医师面临的现实问题。子宫动脉内灌注甲氨蝶呤可提高CSP局部药物浓度，提高杀胚效果；双侧子宫动脉栓塞可延长CSP局部药物作用时间，而且使胚胎发生缺血缺氧，促其死亡，达到止血、预防大出血的目的，保留了子宫及生育功能。
输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，占异位妊娠的95%，是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗，可危及生命甚至死亡。传统的治疗方法有药物保守治疗、剖腹探查手术治疗、腹腔镜微创手术治疗。腹腔镜手术是近年治疗输卵管妊娠的主要方法，尽管微创，也有一定程度的手术创伤及手术并发症，而且存在一定的麻醉风险。因此，寻求一种更加微创的、安全的、手术并发症更低与麻醉风险更小的异位妊娠保守治疗方法，已成为新的研究课题。为了能使病人尽可能地减少手术痛苦及带来的各种并发症，经子宫动脉介入治疗异位妊娠，包括输卵管妊娠是一种更加微创有效的方法。
对输卵管妊娠实施介入治疗目前还具有较多的争议，争议的焦点在于其适应症的选择上。对未破裂或出血较少的输卵管妊娠，腹腔镜具有极大的优势和实用价值，而且技术难度小，因此有学者认为介入治疗只适用于多次输卵管妊娠、无法实施手术或腹腔镜治疗的患者。但对于异位妊娠一侧输卵管已经切除而再次输卵管妊娠有生育要求的患者，常规的手术治疗对于保留患者的生育功能较为困难，将介入治疗应用于该类患者具有较好的效果，同时术后的随访发现介入治疗后输卵管具有较好的通畅率。因此也有学者认为，介入治疗体现了创伤小、更加安全、治疗成功率高、保持输卵管完整性的优点，对未育或仍有生育要求的患者，尤其对已经丧失一侧输卵管的患者，能最大限度地保留其生育功能，绝大多数患者介入术后第二次受孕后发生宫外孕的几率与保守治疗无显著差异。
正常情况下输卵管的血供主要来自子宫动脉的输卵管支(85％)和卵巢动脉的输卵管支(15％)。输卵管妊娠患者，子宫动脉造影可见胚胎着床一侧的子宫动脉明显增粗，血供丰富，并可见输卵管分支增粗显影及孕囊异常染色，这种特征性的孕囊染色更证实了输卵管妊娠的的诊断，与B超等检查方法相辅相成，提高了输卵管妊娠的正确诊断率，术中根据造影剂染色程度及大小观察孕囊血供情况，间接对胚胎活性及治疗预后做出估计。在临床上输卵管妊娠保守治疗方法包括肌肉或静脉注射甲氨蝶呤—MTX；宫腔镜下或透视下子宫输卵管造影引导下经患侧输卵管注射MTX；超声引导下或腹腔镜监视下孕囊局部注射MTX；还有口服中药等保守治疗方法，都有一定的治疗效果。但输卵管妊娠应用介入治疗——经患侧子宫动脉造影并灌注，并应用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉的方法，具有独特优势：①MTX直接高浓度灌注至孕囊供血动脉内，药物的首过效应大大提高了降低胚胎活性的作用；②子宫动脉的栓塞作用诱发孕囊因缺血而发生坏死；③子宫动脉的栓塞能有效预防或减少输卵管妊娠流产或破裂而引发的出血，提供了治疗过程中的安全保障；④治疗效果好，成功率高达96%；⑤更加微创、风险更低：皮肤切口仅2mm，术后无瘢痕，满足了部分患者更好地保护隐私的要求；仅需局部麻醉，术后无需禁食，无麻醉风险，并发症发生率更低。⑥保留了患侧输卵管及子宫。明胶海绵颗粒栓塞后的血管可于3周后恢复血运；月经恢复正常后子宫输卵管造影检查，输卵管的通畅率达88.89％，为有生育要求的妇女带来了希望，尤其适合于年轻未育女性，以及已切除一侧输卵管而要求保留生育功能的患者。但介入治疗的适应症一定要严格把握：停经时间不超过70天，彩超检查未见明显胎心搏动；无出血或出血较少，生命体征平稳；血常规化验白细胞大于3.5×／L；凝血功能正常；无碘过敏史及肝肾疾病史；同意行介入治疗者。对血β-HCG值、孕囊的体积没有特别要求。介入后监测生命体征，复查血β-HCG，观察腹痛情况。对术后2周血β-HCG降低不满意，复查超声孕囊有增大趋势，是否再次介入治疗，或输卵管妊娠供血以卵巢动脉-输卵管支为主的，是否经卵巢动脉注药及栓塞，以及这种方法对卵巢功能的影响等问题，有待深入观察。
1.3妇科子宫出血导致妇科出血的原因除恶性肿瘤外，主要是功能失调性子宫出血（功血）、妇科手术后、外伤性出血及子宫动静脉瘘。
功血的妇科治疗主要是止血、性激素应用、刮宫及子宫切除术。近年来功血的介入治疗取得了确切的效果，止血效果好而快，青春期、育龄期患者不影响正常月经周期，绝经过渡期患者短时间内绝经，尤其适用于有合并症无法手术的患者。曾治疗8例功血患者，在止血药物治疗数月后仍出血，且诱发脑梗塞，此时止血与活血化瘀治疗相矛盾，治疗进退两难，介入治疗解决了该难题，先对患者急诊行子宫体供血动脉（双子宫动脉/双卵巢动脉/双腹壁下动脉）栓塞术，子宫出血很快停止，为脑梗塞治疗创造了条件。对于未婚的青春期顽固性功血，治疗比较棘手，行诊刮术势必对患者身心有影响，笔者遇到2例未婚青春期功血患者，经保守治疗无效后采取介入治疗，术后阴道流血停止，继续给予调整月经周期，3个周期后月经恢复正常。对难治性功能性子宫出血的患者行子宫动脉造影时发现，出血的原因是子宫内膜基底层与子宫浅肌层之间的微小血管瘤破裂，而血管瘤的栓塞治疗是介入技术的最佳适应证之一。
妇科术后出血，再手术难度大风险高，患者不容易接受，介入插管双髂内动脉造影往往能发现出血原因，主要是子宫切除术后子宫动脉残端出血、异位的子宫动脉未处理、宫颈肌瘤剥除术后创面出血，一些细小血管出血造影虽不能发现异常，常规双髂内动脉栓塞往往也能起到止血作用。
外伤后盆腔子宫出血，经检查排除裂伤需缝合情况，可行双髂内动脉造影，发现血管异常造影剂外溢可行栓塞术，止血快，效果好。
子宫动静脉瘘主要由诊断性刮宫、清宫、手术等创伤引起，主要为肌壁间动脉分支和静脉网之间很多小的动静脉交通，可表现为间歇或汹涌出血，重者可危及患者生命，彩超发现动静脉频谱，增强CT动脉期可见静脉出现。介入治疗血管疾病具有最大优势，通过血管造影可发现瘘口及静脉提前显影，应用无水乙醇及弹簧圈行永久栓塞，出血很快停止。Ghai等对15例子宫动静脉畸形阴道出血患者行介入栓塞，治疗有效率为93％，无并发症出现，术后均恢复正常月经。目前介入栓塞治疗已成为子宫动静脉畸形的首选治疗手段。
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