选自中华危重病急救医学,,27(05)
目前，维持性血液透析（MHD）使得患者长期存活率有所提升，生活质量得到明显改善，但仍有部分患者在MHD后1年内死亡（短期死亡）。多项研究显示，MHD患者1年病死率在10%～20%[1,2]。如何降低MHD患者病死率，尤其是短期病死率，已成为临床面临的严峻问题。影响MHD患者短期死亡的因素是多方面的，除MHD期间血液透析（血透）充分性及相关并发症处理等因素外，与患者开始接受透析时的状态密切相关。因此，了解患者开始接受透析时的状态与MHD短期死亡的关系，有利于指导医务人员对新入透析患者预后的判断，从而在后期的治疗中采取针对性防预措施，降低MHD患者的短期病死率。回顾性分析在本院血透中心进行规律性透析患者的临床资料，探讨其死亡原因，了解MHD短期死亡原因及开始接受透析时的相关危险因素，以期更有利于临床医师对患者预后进行判断。
1 对象与方法
1.1 研究对象：
采用病例对照研究方法，将年1月至年4月本院血透中心行规律透析并于3～12个月内死亡的51例患者作为病例组；按1∶2匹配，选择与其同期开始MHD（±2个月）且生存时间超过12个月的例患者作为对照组。所有患者均规律透析，常规限制水钠摄入，给予控制血压、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱等基础治疗。
本研究符合医学伦理学标准，医院伦理委员会批准，所有治疗取得患者或家属的知情同意。
1.2 调查内容与方法：
采用统一调查表，收集患者年龄、性别、原发病、心脑血管疾病，死亡原因，进入透析前有效专科干预时间，进入透析时的血压、内生肌酐清除率（CCr）、血常规、血脂、血钙、血磷、钙磷乘积、血钾、白蛋白（ALB）、血脂、二氧化碳结合力（CO2CP）及炎性因子等。
1.3 统计学方法：
使用SPSS16.0统计软件建立数据库，录入数据，采用手工和计算机两种方式进行数据核对，以进一步核查数据是否有逻辑错误。调查资料整理录入后，先对病例组进行死亡原因分析，再对调查表中能够量化的项目进行数量化处理，对拟研究的暴露指标进行定义并赋值（表1），以1∶2匹配资料的统计分析方法对暴露变量进行单因素分析。选择单因素分析中P0.05的变量，进行1∶2匹配的多因素条件logistic回归分析。绘制受试者工作特征曲线（ROC），判断各指标对MHD患者短期死亡的评估价值。P0.05为差异有统计学意义。
表1
MHD患者临床指标的定义与赋值
2 结果
2.1 病例组死因分析：
在51例患者主要死因中，心脏疾病14例（占27.4%），脑血管疾病13例（占25.5%），感染15例（占29.4%），高钾1例（占2.0%），肿瘤6例（占11.8%），消化道出血2例（占3.9%）。
2.2 单因素分析（表2）：
表2
影响MHD患者短期死亡的单因素logistic回归分析
与MHD短期死亡有关的可能因素有年龄、糖尿病、透析前专科干预时间、透析前伴心脑血管疾病、首次透析为急诊透析、血浆ALB、白细胞计数（WBC）和中性粒细胞计数（P0.05或P0.01）。
2.3 多因素logistic回归分析（表3）：
表3
影响MHD患者短期死亡的多因素logistic回归分析
以MHD短期死亡为因变量赋值1，以MHD非短期死亡为因变量赋值0，以单因素分析选出的8个因素为自变量，在α＝0.05水平上进行非条件logistic回归分析。结果显示，透析前专科干预时间对MHD患者的长期存活具有很强的保护作用（P＝0.），而年龄和透析前伴心脑血管疾病是MHD短期死亡的危险因素（均P0.01）。
2.4 ROC曲线分析（表4；图1）：
图1
年龄、透析前专科干预时间评估MHD患者短期死亡的ROC曲线
表4
年龄、透析前专科干预时间对MHD患者短期死亡的评估价值
年龄、透析前专科干预时间均对MHD患者短期死亡有一定的诊断价值，其中年龄对MHD患者短期死亡具有中等的诊断价值，而透析前专科干预时间的诊断价值较低。ROC曲线提示，透析前专科干预时间越短，MHD患者短期死亡的风险越大。
3 讨论
心脑血管并发症、感染、肿瘤、高钾及消化道大出血等均是影响MHD患者短期死亡的原因。丁小强等[3]报道，心脑血管疾病是血透患者住院的主要原因，也是尿毒症患者死亡的主要原因（占50%以上），感染（尤其是肺感染）是第2位致死原因。MHD患者免疫功能低下，白细胞移动和吞噬功能减弱，容易并发感染性疾病，且细菌感染后病情进展速度快，恢复时间长[4]。因此，血透患者是感染的高危人群，约20%～30%的血透患者并发感染[5]。本研究中的患者以心脑血管疾病占多数（约为52.9%），而感染所占比例也较大（约为29.4%），可见降低MHD短期病死率需从减少心脑血管并发症及控制感染入手。
目前国内外有不少关于MHD长期存活及相关因素的调查结果。陈江华[6]指出，影响血透患者长期存活的相关因素非常复杂，总体归纳起来包括透析技术和患者因素两方面。透析技术因素包括透析剂量、透析时间、透析膜、透析液以及透析中心的管理和技术水平；患者因素包括透析时机、贫血、血压、酸中毒、钙磷代谢紊乱、炎症状态、营养不良及社会回归状态等。因此，要提高MHD患者的长期存活率，需要重视这两方面因素。但目前尚未见针对短期死亡的单独研究，且影响MHD患者短期死亡的因素同样是多方面、复杂的，各因素间也相互作用，从而影响了MHD患者的长期预后。随着透析技术的发展，MHD患者短期病死率已明显下降。本研究采用匹配对照的方法，将MHD患者开始透析的时间作为匹配因素，消除了这一因素对研究的影响，从而更容易发现MHD患者短期死亡的影响因素。本研究显示，高龄和透析前伴心脑血管疾病是MHD患者短期死亡的危险因素，而早期有效进行透析前专科干预对MHD患者具有较好的保护作用。
对MHD患者短期死亡组与长期存活组进行单因素分析发现，血浆ALB具有保护作用，而WBC和中性粒细胞计数为患者短期死亡的危险因素。营养不良常可导致血透患者免疫功能低下、继发感染、贫血加重、心血管疾病等并发症[7]，从而增加血透患者短期病死率。机体微炎症在临床上可能没有明显症状，但其与营养不良、血管硬化、贫血、感染等密切相关，终末期肾病（ESRD）患者的死亡往往是由心脑血管疾病导致的，而导致心脑血管疾病最直接的因素是体内存在明显的微炎症[8]。而且蛋白质营养不良和炎症通常同时发生于血透患者，被称为营养不良-炎症反应综合征（MICS）。MICS被认为是透析患者促红细胞生成素低反应性、心血管动脉粥样硬化高发生率、生活质量下降、病死率和住院时间增加的主要原因，因为MICS引起的低蛋白血症、低体质指数、低胆固醇血症、低肌酐血症、低半胱氨酸血症等均可导致MHD患者的高病死率[9]。同时有研究表明，ESRD患者同时伴有糖尿病的死亡风险高于非糖尿病ESRD患者[10,11]；尽管近年血液净化疗法被广泛应用，且透析技术不断完善，但糖尿病肾衰竭患者的病死率仍占到肾衰竭者的27%～31%[12]。因其易发生严重的心脑血管并发症，故预后较非糖尿病ESRD患者差。有文献报道糖尿病患者10年内心血管疾病的发生率明显高于非糖尿病患者[13]。但本研究中经过多因素logistic回归分析显示，糖尿病、ALB、WBC及中性粒细胞计数均无统计学意义，这可能与本研究为单中心研究、样本量较少有关，仍需要进行多中心大样本的临床观察以进一步验证。
年龄是MHD患者短期死亡的重要因素，随着年龄的增长，MHD患者的死亡风险增加[4]，这可能与高龄MHD患者存在多器官功能不同程度下降、心脑血管疾病发生率较高、营养状况较差、耐受性较差，同时因高龄MHD患者进入透析前通常尿毒症病程较长，且未经透析前的专科干预治疗及MHD高龄患者合并症较多等因素有关。李缺缺等[14]报道，在老年患者中往往存在多种基础疾病、长期卧床，更容易发生感染，尤其是肺部感染，再加上老年患者器官功能减退，更容易发生心功能不全、血栓和栓塞、应激性溃疡等并发症，在疾病和应激状态下易发展至多器官功能障碍综合征（MODS），进而导致死亡。一项关于透析预后与实践模式的研究（DOPP）报告，65岁以上老龄MHD患者的死亡风险较非老年组高1倍以上[15]。而本组资料中MHD短期死亡者的平均年龄较长期存活者明显增高，进一步说明了高龄对MHD患者长期预后的重要性。
已经有多项研究表明，MHD患者死亡的主要原因是心脑血管疾病[4,15,16]。在MHD住院患者中，左心室肥厚是MHD患者最常见的心脏结构异常改变，是导致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病发生的独立危险因素[17]。本研究短期死亡患者中，出现左心室肥厚者达32例，占62.75%，而对照组仅有10例，仅占9.80%。因此，透析前即伴心脑血管疾病是MHD患者早期死亡的重要影响因素。有研究指出，未合并心脑血管疾病者的血透时间长于合并心脑血管疾病者[18]。由于MHD患者大部分存在水钠潴留、高血压、贫血、代谢性酸中毒等，且血透过程中血流动力学改变，加之尿毒素对心脑血管的损害，会进一步加重原有心脑血管疾病，从而影响MHD的预后。同时，MHD患者往往存在不同程度的微炎症状态，而透析患者的微炎症状态亦是导致患者发生心血管疾病和病死率增高的重要原因[19]。目前仍有较多患者在出现心力衰竭、高血钾、心包炎和高度水肿等严重并发症时才以急诊透析开始MHD，如前所述，MHD患者透前即出现心脑血管损害就意味着有较高的短期病死率。有研究显示，1/5的患者在透析前1个月内才到肾内科就诊[20]。引起此现象的原因是多方面的，除经济原因外，诊断偏晚和患者不愿接受现实占了较大的比例[21]。因此，有效的透析前干预治疗可在MHD患者开始透析前避免出现严重的并发症而改善患者的预后。有效的透析前干预治疗包括发现肾脏损害时即就诊于肾科，给予合理的保肾治疗方案，如防治感染、饮食教育、控制血压、使用促红素、纠正钙磷代谢紊乱、健康知识宣教、心理教育、透析前血管通路的准备和透析方案的选择等。对老年伴有心脑血管疾病这一特殊人群，更应密切监测病情变化，根据患者临床症状和CCr来决定透析的时机。
综上，本研究提示，目前MHD患者短期病死率仍较高，主要死因为心脑血管疾病和感染。高龄和透析前伴心脑血管疾病是MHD患者短期死亡的危险因素，而有效长期的透析前专科干预对MHD患者具有较好的保护作用。慢性肾脏病早期诊断、专科随诊保肾治疗、适时透析和计划透析、积极防治心脑血管疾病和感染等措施是改善MHD患者预后的主要途径，尤其对于老年MHD患者更应重视。
更多精彩尽在中华危重病急救医学
早期白癜风北京中科医院爆光