胎盘早剥剖宫产合并DIC的情况比较少见，但来势凶猛、进展迅速，病情凶险，死亡率高，若处理不及时、不恰当可危及母儿生命，麻醉处理有它的特殊性。
作者：王华、孙医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
一、病例介绍
患者女，30岁。年8月21日13：30接产科电话通知一胎盘早剥产妇出血较多，需急诊剖宫产术手术，情况紧急。
当即开通绿色通道，并安排3名麻醉医生和3名护士专门负责备好抢救药品、器械及麻醉药品、手术器械物品。
产妇入手术室时精神差、面色苍白、神志淡漠，阴道流血多且快，T35.8℃，P次/分，R20次/分，BP/56mmHg，心肺听诊无异常。
产科检查：宫高30cm，腹围86cm，腹肌紧张，板状腹，子宫区压痛，胎方位LOA，未听到胎心音。
初步诊断：1）孕3产2孕38周加5天LOA单活胎先兆临产；2）胎盘早剥；3）胎儿窘迫；4）疤痕子宫5）失血性休克。
当即决定在气管插管全麻下行剖宫产术。在术者消毒铺巾同时开通2条静脉通路，快速输入晶胶体液体，待消毒铺巾后进行快速麻醉诱导，产妇入室后5分钟开始手术，3min后剖出一男婴，脐带已无搏动，经抢救仍无呼吸及心跳，宣布临床死亡。胎儿剖出后继以七氟醚、舒芬太尼、丙泊酚加深并维持麻醉。
术中见腹腔内血性腹水，量约ml。羊水呈血性，量约ml，胎盘已完全剥离，宫腔积血约ml，整个胎盘表面见凝血块压迹。术中因子宫收缩乏力、子宫切口及腹部切口渗血较多、不凝，致出血量约ml，血压最低降至85/55mmHg。
怀疑胎盘早剥并发DIC。一方面急查血常规、凝血功能、3P实验，在化验结果未出来之前快速输入去白细胞悬浮红细胞3u、新鲜冰冻血浆ml、冷沉淀10u；同时快速补充血容量、纠酸补钙、应用激素、缩宫素和血管活性药等改善组织灌注、稳定内环境、提高应激、促进宫缩。
15:21检查结果示RBC1.75×/L、Hb：45g/L、HCT15.8%、PLT95×/L、PT22.3S、APTT57S、TT32.3S、Fbg不凝，3P（+），结合症状及血压的进行性下降，诊断为DIC。
手术15:10结束，待血制品输注完毕，切口渗血明显减少、阴道流血减少，患者开始有尿。
术中共输血ml、输液5ml，尿量ml，BP/59mmHg，P80次/分，于16:45拔除气管导管，送复苏室继续输注去白细胞悬浮红细胞3u，抗感染及促宫缩治疗。至18:00复查血常规及凝血功能示RBC2.42×/L、Hb：58g/L、HCT20.7%、PLT×/L、PT14.6S、APTT37.4S、TT21.4S、Fbg0.g/L。第二日患者继续输血治疗，并于8月26日痊愈出院，无任何并发症。
二、关于DIC的诊断
该产妇术中伤口及创面广泛渗血的原因为DIC，依据为：
（1）有引起DIC的基础疾病胎盘早剥；
（2）血小板进行性下降；
（3）纤维蛋白原低于1.5g/L；
（4）PT22.3s，延长3秒以上。
DIC的诊断标准：
1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
2、有以下两项以上临床表现：
（1）多发出血倾向；
（2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；
（3）多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；
（4）抗凝治疗有效。
3、实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）：
（1）血小板低于*/L或进行性下降；
（2）纤维蛋白原小于1.5或者进行性下降，或大于4.0g/L；
（3）3P试验阳性或纤维蛋白降解产物FDP大于20mg/L或D-二聚体升高（阳性）；
（4）凝血酶原时间PT缩短或者延长3秒以上或呈动态变化或活化的部分凝血活酶时间APTT延长10秒以上；
（5）疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子4，C及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定；
（6）外周血破碎红细胞比例大于百分之10；
（7）血沉低于10mm/h。
DIC诊断标准简单概括为“”即：1是易发基础病，2是临床症状2项以上，3是相关化验检查阳性3项以上。
三、麻醉抢救处理体会
胎盘早剥剖宫产合并DIC的情况比较少见，但来势凶猛、进展迅速，病情凶险，死亡率高，若处理不及时、不恰当可危及母儿生命。麻醉处理有它的特殊性，需要多学科医生合作，共同协商处理，尽快去除引起DIC的病因、补充凝血因子和改善循环、呼吸功能等措施，积极纠正低血容量、低血压、凝血功能、严重贫血、酸碱电解质紊乱等病理情况，尽力抢救生命。
1、突出一个“快”字。即早发现、早诊断，开通绿色通道快速抢救处理。及早诊断和及时正确处理是防止胎盘早剥诱发DIC的关键。
2、胎盘早剥容易诱发DIC，应尽早剖宫产终止妊娠，必要时子宫切除（该例由于抢救处理及时未切子宫），这是改善和抢救胎盘早剥所致DIC的重要环节。
3、纠正低血容量。浅全麻维持血流动力学稳定，维持有效组织灌注，保护主要脏器。
4、早期输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、红细胞、激素等可改善凝血功能，有效防治胎盘早剥诱发DIC。凝血时间、部分凝血活酶时间延长超过正常的1.5倍需要输新鲜冰冻血浆，纤维蛋白元低于80-mg/ml需要输冷沉淀，血小板低于50×/L需要输血小板，Hb低于80g/L需要输红细胞。
5、纠酸补钙、应用激素、缩宫素和血管活性药等稳定内环境、提高应激、促进宫缩。
6、加强呼吸管理。机械通气以小潮气量和最佳PEEP保护性肺通气策略，有预防肺损伤的作用，改善氧合功能，纠正低氧血症。
7、做好生命体征、生化指标的监测有助于诊断、抢救、处理。
参考文献
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[2]曹泽毅主编．中华妇产科学[M]．北京：人民卫生出版杜，：．
[3]徐元春北京医院皮肤科治疗白癜风北京白癜风专科医院在哪里
