疑难病例不简单
科普第一篇：医院的一例急诊，惊险刺激，终身难忘。
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永远铭记这一天：年1月5日，上午十点半，笔者接到普外科的急会诊
快来，外科病人发生“心肌梗死”了
患者某某，女，56岁，因“腰痛十天”于去年12月28日起住泌尿外科，诊断“右输尿管结石”，术前检查已就绪，无手术禁忌症，准备择日行腔镜手术。
会诊这天上午，患者起床解大便，较费力，伴气急，后胸闷，出汗，血压下降，最低75/45mmHg，一度昏厥，立即吸氧，监护和多巴胺等升压治疗，床旁心电图结果如下：
当
时
的
EKG
上图是发生病情变化时的心电图，心电图室报告“急性前间壁心肌梗死”！
之
前
的
EKG
上图是入院时的心电图
心电图分析：窦性心动过速，怀疑急性前间壁心肌梗死，但又伴有多个导联的变化。
如果是心肌梗死，应该是多支病变。
如果不是心肌梗死，要考虑严重缺血缺氧的改变。肺动脉栓塞有可能。
会诊时患者的情况：大剂量多巴胺作用下血压维持在87/55mmHg左右，鼻导管吸氧状态下氧饱和度87%，患者神志清醒，气急胸闷，全身皮肤湿冷，脉弱、脉律快，肺部无罗音，心率次/分，心音正常，未闻及杂音，腹无特殊，下肢无水肿。
下
一
步
？
会诊者的困惑和尴尬：
1、心电图的情况：心电图上多个导联发生变化，V1V2V3导联ST段抬高，又非典型的弓背样抬高，同时伴有AVR抬高和窦性心动过速，像是严重缺血缺氧性疾病、左主干闭塞病变或者多支冠脉严重病变等。
2、病人的情况：解便后的突然的病情变化，胸闷气急，休克，氧合功能下降，又像是急性肺动脉栓塞。
3、面对如此危重的患者，是先完善相关检查呢(血气、D-二聚体、心梗三联、肺动脉CTA)，还是急诊血管造影呢？
4、是急性心肌梗死吗？是肺栓塞吗？完善相关检查，进行鉴别诊断可以吗？如此高危患者，时间允许吗？会不会检查检验结果还没有出来，病人就没了……
5、如果是肺栓塞，休克和氧合的严重下降，定是致命的大块肺栓塞，死亡率很高。如果是心肌梗死，定是严重的冠脉病变，纠结，纠结，真的很纠结……
6、对一位生命体征极不稳定的病人而言，时间不能拖延。肺栓塞也好，心肌梗死也罢，犹豫和等待，意味着死亡。
7、充分医患沟通：征得家属理解和同意，行冠状动脉造影检查，如果冠脉没有急性闭塞，直接肺动脉造影！
冠
脉
造
影
右冠基本正常
左冠造影
多个体位看，无严重狭窄，更没有闭塞病变，基本可以排除急性心肌梗死。
接
下
来
？
肺动脉造影
术者：印利民封华（介入科）
左肺动脉基本不显影
右肺动脉干內见大块血栓
肺动脉栓塞诊断成立，下一步怎么？
右肺动脉：6F猪尾导管机械碎栓+尿激酶30万U接触溶栓
左肺动脉：6F猪尾导管机械碎栓+尿激酶30万U接触溶栓
结
果
呢
？
效果显著：左右肺动脉血流明显改善
善意提醒：请您不宜简单模仿！
大众健康之友，您的健康伴侣！
鉴别诊断很重要
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