2016年度回顾朱鲜阳先天性心脏病

先天性心脏病(简称"先心病")已经成为出生缺陷的第一位疾病,是围产儿和婴幼儿死亡的主要原因。我国每年约新增10~15万名先心病患儿,尤其在国家二胎政策放开后会有更多先心病患儿出现,严重影响我国儿童的身心健康。介入方法治疗先心病具有无需开刀和体外循环、术后恢复快、心理负担小等优点,一直是先心病治疗领域的热点。特别是,随着介入相关器械和影像学技术的飞速发展,先心病介入治疗相关研究和理念发生着日新月异的变化。以下是对年先心病介入治疗领域的回顾和总结。

介入治疗卵圆孔未闭(PFO)适应证选择的新观点

年10月30日,美国食品与药物管理局(FDA)基于RESPECT试验结果,正式批准St.JudeMedical生产的AmplatzerPFO封堵器用于复发性卒中,肯定了介入封堵PFO预防卒中的疗效。

RESPECT研究是一项多中心、随机对照临床试验,选用AmplatzerPFO封堵器,与抗血小板药或抗凝药进行对比,评价PFO封堵术预防卒中复发的效果。共纳入例不明原因卒中伴PFO患者,年龄18~60岁,随机分入封堵术组与药物治疗组。结果显示,封堵术成功率达到96.1%,93.5%的患者达到有效封堵。平均随访5年左右,两组卒中发生率均不高,但与接受药物治疗的患者相比,使用封堵器进行PFO封堵治疗者,其隐源性卒中复发的相对风险下降54%,不明原因卒中复发的相对风险降低75%。

在今年第27届长城国际心血管病学会议上《心血管疾病防治指南和共识》一书,发表了《封堵PFO预防脑栓塞事件复发专家共识》。这提示我国介入专家在预防和治疗卒中方面走在了世界前列。

加强对常见先心病介入治疗的深入研究

在动脉导管未闭(PDA)、房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)的介入治疗方面,年体现出对特定人群的回顾性研究报道增多,特别是对低龄、老龄及其他病情复杂患者的应用研究,临床适应证出现逐渐扩大的趋势。

对已发生钙化的PDA老龄患者行PDA介入封堵治疗,通过对手术路径及技术优化,减轻鞘管剪切力,降低钙化PDA损伤几率,均介入封堵成功,随访结果令人满意。

对年龄大于40岁ASD患者介入封堵前后心律失常情况的研究发现,既往发生房性心律失常的患者,50%以上不会因ASD闭合而改变。封堵器置入前行消融治疗的必要性,仍有待商榷。

房间交通合并房颤患者同时置入ASD和左心耳封堵器,避免患者术后终生口服抗凝药预防脑栓塞的方法逐渐在临床开展,初见成效。

我们团队也验证了国产封堵器治疗成人膜周部VSD长期随访的安全性和有效性。相信我国居世界领先的大数据样本研究将给未来相关指南不断带来新证据。

先心病介入治疗的新材料和新装置的临床应用

BabyStent装置是一种最新用于主动脉弓缩窄婴儿外科术后再狭窄的介入治疗器械,优点是可降解,不受限于生长发育,打破了该领域的传统禁忌。Cera(CO)和CeraFlex封堵器(CFO)应用于房内异常交通的介入治疗,显示出操作简便、减少封堵后术残余漏等优势,并对房内异常交通具有诊断性意义。

对PDA早产儿创新性应用血管塞进行封堵治疗,获得成功。GORE封堵器成功应用于低体重ASD患儿,Occlutech等新介入器械正在研发应用。这些器材革新和技术进步使得先心病介入治疗的适应证逐步扩大,未来将成为先心病介入治疗领域的发展动力。

先心病介入治疗依赖的影像学技术不断有前沿报道

应用3D打印技术对心血管内部解剖结构的模型构建和可视化,成为近期先心病介入治疗领域最具影响力的影像学技术。

通过对右室流出道结构的重现,可以预判经皮肺动脉瓣置入的可行性。根据ASD模型构建选择合适的封堵装置,多例下腔型ASD患者获得介入治疗的成功。简化复杂肌部VSD封堵器的型号选择,已广泛应用于相关技术培训。然而,3D打印技术在未来广泛推广应用前仍需评估可行性、准确性和性价比。

TAVR治疗二叶式主动脉瓣(BAV)狭窄国内外有探索应用,成为该领域研究热点

限于临床研究数量少,样本量小,证据强度较低,欧美心脏瓣膜病管理指南将BAV狭窄列为目前经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗的相对禁忌。但国内外相关临床实践与应用研究报道在逐渐增多,显示在严格患者筛选和谨慎手术操作下,TAVR治疗BAV重度狭窄患者是可行、安全和有效的。因此,TAVR治疗BAV狭窄未来可能获得广大专家认可和瓣膜病指南推荐。

对复杂先心病有介入技术的探索性应用和杂交手术的成功报道

介入技术可在临床中简化外科手术过程,使手术危险性降低,成功率提高。对于小儿先心病的症状缓解具有一定效果,能为外科手术治疗赢得时间。

特别是,经皮肺动脉瓣置入治疗复杂先心病有新观点。在美国,经皮肺动脉瓣置入仅适用于右心室至肺动脉管道衰败后介入治疗,而越来越多的临床实践应用于其他病变中。经皮肺动脉瓣置入在技术方面的难度较低,最重要的,是否对冠状动脉造成压迫在临床上需要重点评估和预防。尽管感染性心内膜炎的发生率不高,但近期临床研究中陆续有该并发症的报道。学界也逐渐认识到,需要高度警惕这种晚期并发症。对此项技术的广泛应用研究、受益人群把握、现阶段局限性、相关并发症的理解不断深入,促使未来研发出更合适的瓣膜材料。

总之,目前先心病介入治疗已经在临床上广泛使用,但仍存在一些介入术中或术后并发症,主要是介入术后完全性房室传导阻滞、感染性心内膜炎、生物瓣置入后瓣膜钙化等。因此,作为先心病介入医师,应该严格掌握适应证,规范操作技术,减少手术并发症,使更多的患者和家庭获益。

朱鲜阳教授,医院先心病内科主任、医院全军心血管病研究所副所长,兼任亚太心脏联盟结构性心脏病委员会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病工作委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长等。主要从事先天性心脏病、瓣膜性心脏病及肺动脉高压的诊断、介入检查与治疗。已开展心导管检查和心血管造影术3万余例,经皮球囊肺动脉瓣或二尖瓣扩张术、动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瘘、冠状动脉瘘封堵术等余例。发表学术论文余篇,获军内外医疗成果奖和科技进步奖20余项。

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编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版田新芳

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