背景
二胎政策使剖宫产率升高，无指征剖宫产率升高。人们认为“一次剖宫产，永久剖宫产？”
真实的情况真的如此吗？
剖宫产术后再次妊娠（PAPC）——风险高
剖宫产后再次妊娠试产（VBAC）——指征严格
VBAC的主要筛选条件
▲无骨盆狭窄
▲无前次剖宫产指征亦无新的剖宫产指征
▲无前置胎盘、胎盘早剥等并发症
▲前次剖宫产为非古典式或U型切口的剖宫产
▲距离上次手术时间＞24个月以上，子宫下段肌层厚度2~3mm
▲胎位正常
▲无子宫破裂史
▲具备急诊抢救的条件且患者家属充分理解并愿意承担可能的风险等
VBAC有利因素
足月妊娠
既往成功的VBAC经历或阴道分娩经历
自然发作的宫缩、宫颈条件成熟
无其他产科合并症
患者第一次剖宫产之前曾经阴道试产
VBAC不利因素
肥胖（BMI）＞24kg/m2
大于40岁
巨大儿
距前次手术时间＜24个月
妊娠期糖尿病
引产的时机及适应症
Grobman等对例足月，有一次子宫下段横切口剖宫产史的足月单胎产妇进行分析，其中例产妇接受引产，原因包括：孕龄＞40+6周，胎膜早破、可疑IUGR，羊水过少，GDM，子痫前期或合并心脏病。
注意事项
VBAC者中引产的子宫破裂风险是自然分娩者是2~3倍
既往无阴道分娩经历的VBAC患者中，引产显著增加子宫破裂、产后出血、输血及子宫切除的风险
瘢痕子宫的晚期妊娠引产各指南建议
美国（ACOG）、英国（RCOG）、加拿大（sOGc）及法国（CNGOF）妇产科医师协会发表的VBAC指南中，均指出引产降低VBAC成功率增加子宫破裂风险
ACOG指出无论宫颈条件成熟与否，引产均降低VBAC成功率。在宫颈不成熟的患者中，引产将会使VBAC成功率降至最低。
中华医学会妇产科分会产科学组年的指南将延期妊娠、妊娠合并高血压疾病、母体合并严重疾病需要提前终止妊娠、胎儿及其附属物因素等作为主要适应症，但指南中并未在VBAC患者的引产适应症做出特别说明
绝对禁忌症：古典式剖宫产术、未知切口的剖宫产、穿透子宫内膜的肌瘤剔除手术、子宫破裂术
瘢痕子宫的晚期妊娠引产方式机械性方法联合缩宫素→前列腺制剂→缩宫素→机械性
机械性方法：球囊、Foly导管
临产研究：
SarrauM（）：37周以上，单胎妊娠、宫颈Bishop评分＜7分，无胎膜自破，前次为子宫下段横切口的VBAC患者安置球囊（Ballooncathtr），注水量月在30~80ml，安置时间为24小时
VBAC成功率53.7%、两例患者发生子宫破裂，占1.3%
BujoldE():纳入条件：纳入病人的孕周为39.5±2.2周，无胎儿致死性畸形及死胎的单胎妊娠、宫颈评分≤6分，无胎膜早破，前次为子宫下段横秋口的VBAC患者安置宫颈Foly导管，注水量为在50ml，安置时间为12小时。
例VBAC产妇中，例自发性宫缩TOLAC成功率78%，宫颈Foly导管的名患者试产成功率55.7%
我国指南：可以选择宫颈管内应用Fliy导管等机械方法
缩宫素
我国指南：可以应用于TOLAC的院内患者
ACOG及SOGC：宫缩素增加子宫破裂的风险，使用剂量密切相关
临产研究：
MaconsGA（）及CahillAG（）：剂量超过20mu/min时，（相当于使用2.5u缩宫素溶于乳酸钠林格注射液ml中，每分钟滴速为60滴），子宫破裂的风险几乎是自然发作分娩的4倍
前列腺素制剂
ACOG和SOGC：
禁止使用前列腺素E1(PGE1)制剂，如米索前列醇，认为其导致子宫破裂的风险较高
SOGC：
允许在特殊情况下使用前列腺素E2（PGE2）
RCOG：
允许在充分评估患者情况并告知相关风险的情况下可以使用前列腺素制剂
我国指南：将前列腺素制剂为瘢痕子宫引产禁忌
球囊联合缩宫素
报道的42例宫颈Bishop评分＜4分的TOLAC产妇，其平均孕龄为40±3孕周，
使用cook双球囊联合缩宫素引产，试产成功率为71.42%，且无一例产妇发生子宫破裂。
AOCG：也可以用于瘢痕子宫患者，但因研究较少，其安全性尚待考证
因母体或胎儿因素需要终止妊娠的瘢痕子宫中孕期引产
中华医学会妇产科分会科学组年指南：
☆利凡诺用于14~27周以及＞27周经产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者，瘢痕子宫慎用。
★米索前列醇用于＜28周的胎死宫内，胎儿畸形的瘢痕子宫患者，剂量6-12小时使用~ug
☆＞28周的瘢痕子宫，PG制剂应避免使用
ACOG中孕期引产指南：
▲米索前列醇不增加子宫破裂风险，疗效确切、价格低廉、使用方便，推荐使用。
△使用米非司酮24~42小时后序贯使用米索前列醇效果最佳。
SOGC及CNGOF指南建议：
□详细告知子宫破裂风险
■可以使用前列醇素及缩宫素等方式
国际计划生育协会（SFP）
○既往有一次剖宫产的患者中，尚无证据表明使用机械扩张及抽吸操作、利凡诺、米非司酮或前列腺素制剂等会增加子宫破裂风险
●既往二次子宫手术的患者，尚无明确的定论
○对于20周以前的瘢痕子宫引产中，充分促宫颈成熟十分重要
前列腺素类制剂（PG）
机械性方法：水囊引产术
?刺激子宫壁引起宫缩
?宫颈管软化扩张
与米非司酮连用，减少产后出血，降低胎盘残留率
合并凶险型前置胎盘的死胎引产定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，切胎盘附着与原子宫瘢痕部位者，其常常伴有胎盘植入→处理棘手
处理方法：
□预先性子宫动脉栓塞术
■急诊介入治疗、Bakri球囊或Foly管压迫
□剖腹探查，必要时行子宫切除术
■口服甲氨蝶呤及米非司酮
本文来源于：年四川省妇幼健康促进年会
医院副主任医师胡雅毅教授演讲
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