经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已广泛应用于临床。在PICC置入和维护过程中难免会出现并发症，如感染、堵塞、导管断裂等。导管断裂可以无症状，也能导致血栓栓塞、空气栓塞，甚至突然死亡。如果断裂的导管滑入体内则是PICC最严重的并发症之一，因此，预防和识别导管断裂就显得尤为重要。
案例1PICC导管断裂后滑入体内患者，女性，14岁，因急性白血病在某院化疗。患儿在PICC置管术后11个月的某日夜间突发胸闷，呼吸困难。急查胸部CT提示：PICC导管断裂，尾端长约14cm部分导管断裂，已经漂移至右下肺动脉基底段。
后在DSA局麻下，右侧股静脉入路，猪尾导管在导丝配合下，经髂静脉-下腔静脉-右心房-三尖瓣口-右心室-肺动脉瓣口-主肺动脉-右肺动脉，一直行进至右下肺动脉，与断裂的PICC导管并行。缓慢后撤导丝后，猪尾导管呈现出特有的形状后，缓慢旋转并后撤，经几次尝试，断裂的导管终于被拖拽至下腔静脉-右心房-右心室，最后被顺利取出体外。（本案例来源自网络）
案例2PICC导管部分断裂后修复患者，男性，5岁。因“神经母细胞瘤术后要求化疗”于-1-10入院。患儿于-1-22留置PICC导管一根，留置在右上臂，体内导管为25cm。但本次入院时体内导管为21.5cm，考虑到留置时间已近一年，计划在本次化医院重新留置导管，并作疗效评估。1-13，患儿经PICC导管化疗。13:00左右，发现PICC导管漏液，经评估发现导管部分断裂。见下图。因患儿当天正在输注化疗药物，立即予更换PICC连接器修复破裂的导管后继续使用。
从图片中可见，如果没有及时发现，或患儿在夜间睡眠中断裂，也有可能发生案例一中的后果。
导管断裂后的修复：
案例二中患儿，由于医院留置时失败，医院留置成功，故导管破裂后决定先修复完成本次化疗后择日赴京留置。
操作过程：
1、准备用物：包括备用的导管连接器，输液接头，导管维护包，无菌手套2副，无菌剪刀，10ml生理盐水注射器2支，10ml稀释肝素注射器1支，透明贴膜，消毒用品等。
2、导管评估：打开导管维护包，戴无菌手套，嘱患儿抬高手臂，铺无菌巾，揭开敷贴，皮肤消毒。由助手经导管推注生理盐水，确定导管破损处。仔细评估破损段的导管质量，确定修剪部位。
3、修剪导管：在离断裂处1cm间断导管。注意：剪刀与导管成90度角，导管剪成平整的直面，不得剪出斜面或毛茬。
4、安装连接器：由助手打开导管连接器外包装。
更换无菌手套，将减压套筒套入到导管。
将导管套在连接器的金属柄上，一定要推进到底，不留缝隙，但也不能过度地推进以免导管起皱褶。
将连接器的倒钩和减压套筒的沟槽连接在一起并锁定。
锁定后轻轻用力牵拉导管与连接器，确保导管在体外牢固固定。
5、抽吸和冲洗：用10ml生理盐水注射器抽吸回血至透明延长管时即将回血和盐水推注回病人体内，以脉冲方式冲管。安装输液接头，用10ml稀释肝素冲洗输液接头后连接导管，稀释肝素正压封管。
6、固定导管：透明敷料固定导管，再用3M弹力胶布固定延长管。
7、确定导管位置：拍胸片，确定导管位置。
导管修剪后为什么要拍胸片？
PICC导管尖端的理想位置为上腔静脉下1/3段，靠近上腔静脉与右心房交界处，但不能进入右心房，胸片显示T5~T7间（沿着后肋数，平第5-7肋间）。这一位置可以让导管在静脉管腔内自由浮动，并且与静脉管壁保持平行，从而减少血栓与感染的发生。
导管修剪后会导致PICC导管尖端位置过浅，容易导致静脉或静脉支流的血栓形成、导管异位到非中心静脉。有研究认为，导管尖端位于上腔静脉上1/3段或更浅的患者发生静脉血栓的危险度是尖端位于上腔静脉下1/3段或更深位置的16倍。
上腔静脉上段在奇静脉汇入之前，血流量并不是最大，并且导管头端位置越高，意味着导管与静脉壁所成角度较大，越容易造成对静脉壁的损伤，多个因素叠加，更易导致静脉血栓的形成。另外，如果导管位置过浅，由于血流速度有限，上腔静脉管壁内皮细胞层会受到腐蚀性或细胞毒性药物的损伤。
导管破损的预防和处理:
1、保持导管通畅：输液前后及时冲管，减少药物在导管内的沉淀，防止管腔堵塞。采用ACL法（即评估→冲管→封管3步骤）维护导管功能，并确保导管呈正压状态，防止血液回流引起导管堵塞。冲管时如遇阻力过大，应查明原因，或适当调整导管的角度，切不可强行推注。
2、活动指导：低龄患儿生性好动，特别注意带管患儿的指导与警示告知，避免向置管一侧长时间受压，减少剧烈活动，切勿进行剧烈运动，如：打球、提重物等大幅度活动。静脉输液时体位采取管侧肩部后旋或手臂上举保持输液通畅。加强对患儿带管期间的症状表现的观察，做到管路使用过程中问题早期分析早期处理。
3、及时处理导管漏液：发现穿刺点渗液，有可能体内导管出现漏液点，甚至已经出现断裂，要及时行胸部拍片确认PICC导管的位置，同时判断体内导管的完整性。另外可进一步借助血管B超推注造影剂查看体内导管是否存在漏液现象。
4、导管破损或断裂的处理：案例二中的导管属于后修剪导管，体外部分破损或断裂可以修剪。
导管体内部分发生断裂时的处理：立即用手指按压导管远端的血管或立即用上臂腋部扎止血带，病人制动，即行静脉切开术，取出导管。
导管体内部分发生破损发生渗液：可根据情况修复导管、原位更换导管或拔除导管。
5、导管修复后的评估：导管修复后，应常规进行评估，以确保修复的完整性并确认任何可能仍然存在的问题，例如所修复的导管强度可能与原始的导管不同。若修复失败或装置不能被修复，应该拔除通路装置。
6、PICC导管到了产品指定的留置期限，建议拔除，如有必要重新置管。
参考文献：
[1]血管.血管外科PICC中心：紧急处置外院转诊导管断裂肺动脉异物.
[2]钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》.人民军医出版社.
[3]美国静脉输液护理学会.《版输液治疗实践标准》.
