长期以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨房颤患者合并冠心病PCI术后抗栓治疗策略如何优化，具体方案包括双联抗血小板治疗（DAPT）、三联抗栓治疗（DAPT＋OAC）、抗血小板单药联合抗凝治疗等。但临床情况复杂多变，影响房颤合并冠心病患者治疗策略的因素众多，如患者冠心病的类型、血栓风险、出血风险、支架类型等。因此，如何有效预防房颤相关的缺血性脑卒中，并且平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，成为临床医师的重要课题。
中国科学院葛均波院士
一、房颤合并冠心病患者临床特点心房颤动（房颤）是常见的心律失常，不同年龄段人群患病率从不到1％（＜60岁）至10％左右（＞80岁）。随着人口老龄化进程加快，房颤患者人群将继续快速增长。房颤是脑卒中的独立危险因素，房颤相关脑卒中的发病率和死亡率比其他潜在原因更为严重。年ESC心房颤动诊疗指南以及AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南明确指出，房颤患者的治疗应以抗凝治疗为基石，以防止发生血栓栓塞。与此同时，抗凝治疗策略应慎重选择，以使缺血性脑卒中和出血风险最小化。
急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重缺血性心脏病。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ACS患者最常用的血运重建方式。研究显示，约有2.3％～37％的ACS患者伴发房颤。尽管两种疾病的症状有部分重叠，但由于涉及的内在发病机制不尽相同，所以药物治疗策略也各异。对于ACS患者，血栓栓塞事件常发生在动脉系统，主要激活血小板，因此PCI术后主要应用抗血小板治疗以预防血栓或缺血事件的发生。对于房颤患者，血栓形成机制是血液的涡流和凝血系统的激活，主要采用抗凝治疗。合并两种疾病的患者，原则上应联合抗凝和抗血小板治疗。
二、房颤患者PCI术后的抗栓治疗现状目前，欧洲指南关于房颤患者PCI术后抗凝治疗方面的推荐，主要基于有限的回顾性、非随机性的观察性数据。而美国胸科医师学会（ACCP）的推荐主要基于以下三点：（1）出血风险；（2）冠心病类型（ACS或稳定型心绞痛）；（3）植入支架的类型（药物洗脱支架vs.金属裸支架）。在预防房颤相关的缺血性和栓塞性事件方面，OAC虽然比DAPT更加有效，但是在减少支架内血栓形成风险方面，OAC却不如DAPT。DAPT联合OAC治疗策略被称为“三联抗栓治疗”。关于房颤合并冠状动脉支架植入术后的Meta分析显示，三联抗栓治疗1个月内发生大出血事件为2.2％，1年内的大出血事件为4％～12％。然而，三联抗栓治疗的安全性和有效性却遭到了来自WOEST研究结果的质疑。
WOEST研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷），如图1所示。
▲图1.WOEST研究主要终点（所有出血事件）发生率示意图
医师简介
葛均波中国科学院院士医院主任医师、教授、博士生导师
医院院长，上海市心血管病研究所所长，医院心内科主任，复旦大学干细胞和组织工程中心主任。中华医学会心血管病分会主任委员，中国心血管健康联盟主席，中国心血管医师创新俱乐部主席，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问。来源：《门诊》
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