产科出血是围产期产妇死亡的主要原因之一。在英国，～年产科产妇大出血的死亡率为0.39/,[1]。在美国，纽约皇后医学中心～年产科大出血的发生率为52/12,[2]。国内的资料显示，年城市孕产妇死亡的前三位因素为产科出血、心脏病和妊娠期高血压疾病；农村前3位死因则为产科出血、心脏病羊水栓塞和妊娠期高血压疾病[3]。因此，大出血仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一。
产科出血的常规治疗方法是输注异体血。在英国，每年因剖宫产而输注的异体红细胞大约为70,单位[4]。目前，国内每年用血量也在大幅度增加。据统计，剖宫产手术术中输血率大概在1.8％～23.5％[5]，且异体血的输注会带来一系列的问题。近年来各地屡次发生血荒，严重制约了手术的正常进行。异体输血可引起多种输血并发症，发生率最高的是非溶血性发热反应，其次是免疫性溶血反应，过敏反应，急性肺水肿，输血相关感染，输血相关急性肺损伤，非免疫性溶血反应等[6]。同时，近年来的研究表明，围术期血液制品输注可改变患者的炎症反应体系，导致机体的免疫抑制，从而导致肿瘤复发率增加[7]。目前多项研究表明，随着红细胞输注量增加，患者的住院时间以及ICU入住的时间显著延长、ARDS及多脏器功能不全的发生率明显增加、远期生存率显著降低[8-10]。
基于上述异体血输注的种种问题，围术期自体输血因其避免血源传播性疾病；避免输血的免疫反应；降低对库血的需要量；可及时回收自体血，有利于节省抢救时间及血液质量高、功能好等优点受到广泛 术前自体血储存是指在择期手术前，产妇在补充铁制剂的基础上，分次采集并储存最多4个单位的自体血。在产妇接受手术时，血红蛋白水平已恢复正常，而产妇也储备了一定量的自体红细胞供手术使用。但是，PAD在产科患者中的应用受到很大限制。首先，在临床实践中产妇的血红蛋白浓度上升比较缓慢，许多产妇需要使用促红细胞生成素（EPO）治疗，而EPO昂贵的价格及血栓形成、高血压等并发症也限制了它能够广泛应用。另外，很多孕妇存在不同程度的贫血、即使对于特定的高危产妇也较难预测是否需要围产期输血、分娩时间预测困难、不适合急症出血及本身节血效力有限等局限性也使PAD在产科手术中的常规使用较为困难。
二、急性等容量血液稀释（acutenormovolaemichaemodilution，ANH）
此项技术可在术前即刻采集产妇的血液，同时以3∶1或1∶1的容量输注相应的晶体液或胶体液，以使产妇的血容量保持稳定。在获得一定量的富含血小板及凝血因子的新鲜全血的同时，降低了产妇的红细胞压积，减少了术中红细胞的丢失。对于一般情况较好，血红蛋白≥g/L（红细胞压积≥36％），估计术中失血量超过血容量20％的产妇，可以考虑进行ANH，目标Hct一般不低于30％。采血量的计算可以通过公式得出，即V（采血量）＝EBV（估算血容量）×[（H0－Hf）／HAV]；H0＝初始Hct，Hf＝目标Hct，HAV＝平均Hct（H0和Hf的平均值）。
ANH获得的血液在手术室内室温保存时，应在6小时内回输。回输的顺序与采血顺序相反，即先采集的后输，而后采集的先输，可保证后输的血液中含有最丰富的红细胞、血小板及凝血因子。
ANH本身的局限性限制了它在产科手术中的应用。首先，当血红蛋白急速下降时，机体主要通过心输出量的增加来代偿携氧能力的下降。而妊娠末期产妇的心输出量已经有了很大的增长，心脏负荷加重，此时使用ANH技术有导致产妇心功能衰竭、胎盘功能不全的风险。另外，ANH节血效力有限。上述问题导致ANH应用于产科出血受到了极大限制。英国的国家血液服务中心和英国国家卫生与临床优化研究所在其最近的指南中并不建议在产科手术中使用ANH[11]。
三、术中血液回收（intra-operativecellsalvage，IOCS）
术中血液回收，是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血，体外循环后的机器余血及术后引流血液进行抗凝回收、通过滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。IOCS可显著减少异体血的输注，且在红细胞质量、钾离子浓度等方面优于异体血，避免了异体血输注的风险。近年来，在心血管、神经外科及骨科等手术中得到广泛的应用。但是由于担心回收血液中混有羊水及胎儿红细胞，有导致羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）及Rh阴性妊娠妇女发生免疫反应的顾虑，IOCS在产科领域应用远落后于其他领域。
（一）IOCS应用于产科手术的安全性
1.羊水及胎儿细胞碎片的污染
AFE目前依然是产妇死亡的主要原因之一，其发病率变化很大，在1.3～12.5∶,之间[12]。确切的发病机制尚不清楚，目前多数认为是一种胎儿抗原引起的类过敏反应。母血中出现胎儿细胞或碎片，包括甲胎蛋白（AFP）、组织因子（TF）、磷脂酰甘油、板层状小体，及胎儿鳞状细胞（foetalsquamouscells，SCs）等被认为是母血被羊水污染的标志物[13]。年，Durand等发现，血液回收机不能完全清除胎儿细胞碎片[14]。另一项研究表明，清洗后的血液样本中，AFP被完全清除，而SCs的成分依然存在[15]。这样的一些报道引起了人们对回收血输注后AFE发生率增加的担忧，但临床上并未见到因使用IOCS而引发AFE的报道。近年来，随着白细胞滤器的应用，SCs及板层状小体的浓度显著下降[16]。A.Elagamy等报道[17]在使用了双吸引器系统及白细胞滤器后，SCs数量由清洗前的8.1±3.5个／高倍镜视野，经过滤后下降至0.0±0.1个／高倍镜视野。Sullivan等也报告了相似的结果[18]。
目前的研究表明，这些胎儿细胞碎片的出现并不意味着AFE的发生。在正常妊娠的母体血液中也存在一定量的胎儿细胞碎片[19]。另外，即使少量羊水进入母体循环也不一定引起危害。曾认为母体肺循环中存在SCs是AFE发生的标志之一，但研究发现，健康妊娠妇女产后肺循环中也存在SCs。而产后正常母体血液中也存在板层状小体[20]。并且大量的临床文献显示，IOCS组产妇术后并发症的发生率与对照组相比并无统计学差异，并发症的发生与IOCS无直接的相关性[21]。表明即使混入小量羊水，也不增加产妇AFE的发生率，IOCS应用于产科手术是安全的。
2.胎儿红细胞污染
IOCS应用于产科手术的另一个问题是胎儿红细胞污染的问题。该问题可导致母体产生自身抗体，有引起血型不合的母婴之间产生自身免疫反应的危险。有作者报道，在回收的血液成品中发现胎儿红细胞污染[22]，污染程度在1.8％～2％之间[23]，最大污染量可以达到19mL（2～19mL）[24]。但是有研究表明，正常的怀孕及分娩过程也会引起污染，在孕期的最后3个月，大约1％的产妇经胎盘母儿间出血（transplacentalhaemorrhage，TPH）大于2.5mL，而大约0.3％的产妇TPH大于15mL[25]。所以，经回收血而输入体内的胎儿红细胞数量并不比正常产程多，引起自体免疫反应的危险与正常阴道分娩相似[26]。而且胎儿ABO血型发育尚不成熟，故ABO血型不符临床意义不大。
相比之下，Rh血型不符的问题更应引起 （二）IOCS在产科手术中的应用
目前，IOCS在产科中的应用日渐增多，也取得了良好的节血效果。在过去的报道中，回输的自体血量范围为～12,mL，中位量为mL[28]，在一项研究中，作者使用了自体血回收装置，34例患者中有33例没有输注异体血，未输异体血的比率达到97.1％[29]。而Parry等也报道，在使用了IOCS的产妇中82％的产妇没有输注异体血[30]。在另一项前瞻性的队列研究中，33.3％的产妇避免输注了异体血，而输注异体血的产妇中，术前血红蛋白水平明显偏低，出血量也明显多于未输异体血组[31]。在一篇文章中，作者对IOCS应用于大出血患者的前景进行了展望：如果英国所有的出血量大于0mL的患者均使用IOCS，每年节约的异体血量将达到,单位[32]。
经过多年的研究及临床应用，多家权威机构已在各自的指南中对IOCS应用于产科进行了推荐。美国妇产科学院建议对于合并胎盘植入等存在大出血可能的产妇使用IOCS[33]。美国麻醉学会（ASA）产科麻醉特别委员会推荐“当出现难治性大出血，库血来源困难或患者拒绝使用库血时”使用IOCS[34]。意大利输血医学及血液免疫学会（SIMTI）建议在急症产科大出血或大出血危险性增加时，经过白细胞滤器回输自体血[35]。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）已批准使用IOCS[36]。大不列颠及爱尔兰麻醉学会及产科麻醉学会推荐IOCS用于急诊剖宫产及产后大出血患者及胎盘植入、胎盘早剥等存在大出血可能性的择期手术患者或在患者拒绝输入异体血时使用IOCS[37]。英国红细胞回收行动小组在下列情况下使用IOCS：1.宫外孕破裂、产中或产后出血需手术治疗等紧急情况；2.预计出血量大于0mL的择期手术；3.因宗教信仰或其他原因拒绝输入异体血[38]。
IOCS应用于产科手术时，应注意操作方法。首先可准备两套吸引器，在羊膜破裂至胎儿取出期间使用另外准备的单独吸引器，减轻羊水对血液的污染。尽量避免吸引脐带血，减轻胎儿红细胞的污染。使用多量的生理盐水进行额外清洗。另外应待血液回收罐集满后再进行清洗，以避免红细胞损伤并减少胎儿细胞碎片的污染量。最后，洗涤红细胞回输时推荐强制性使用白细胞滤器。
虽然已有大量的文献及临床实践表明IOCS可安全应用于产科出血患者，其节血效力也得到了一定的验证，但因AFE发生率仅为1.3～12.5∶,，如果希望得到前瞻性的随机对照研究来证实IOCS的足够安全，在入组的病例数上将是一项巨大的工作，故目前仍缺乏等级较高的文献支持。希望今后会出现更多的多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，为IOCS应用于产科手术提供更强有力的证据。
转自门诊杂志
