点击上面蓝字↑↑↑ 作者：李江
原文标题：医疗事故罪“法律认识与法律精神”的碰撞----刑事公诉福建长乐市李建雪医师案辨析 导语：医疗事故罪入刑法已有多年，医疗事故罪在全国各地判决也非少数，但今年此案，在全国医务人员中引起巨大反响，因为它涉及如何理解认定医疗行为“严重不负责任”，医疗事故鉴定能否直接作为刑事追责证据的问题。而司法部门对此类问题的认识，对医疗安全有着重要的意义。中国是唯一在《刑法》中设定有“医疗事故罪”的国家，可见全社会对该问题的重视，也从另一个方面说明医疗矛盾尖锐，人们认识激烈冲突也是毋庸讳言的，而司法部门的执法引起的导向性是不言而喻的，尤其是刑事执法。
年10月16日，福建省长乐市人民医院妇产科李建雪医生提起公诉，原因是年12月一位产妇生产后死亡的事件。此案原定今年年1月14日开庭审理，但法官1月14日宣布开庭后马上又宣布休庭择期再审。著名医学网站丁香园重点报道了此事，而中国医师协会法律事务部主任邓利强律师也迅速前往，并代理此案件。为客观起见，邓律师通过医学界杂志向全国医生们请教“李建雪严重不负责任行为在那几件事上，如果没有严重不负责任，有无过失，体现在那几件事上，过失与产妇死亡有无直接因果关系？”
医疗事故罪入刑法已有多年，医疗事故罪在全国各地判决也非少数，但今年此案，在全国医务人员中引起巨大反响，一审公诉书上书写“犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当医疗事故罪追究其刑事责任”，虽然是此类公诉书的惯例句式，但却不啻于巨大的惊雷在全国医务人员之中炸裂，因为该起诉书描述的“犯罪事实”，及证据规则，明显与普通人员认识不同。普通民众对公平正义有朴素常规的直觉，丁香头条的 为了尽力客观公正的分析李建雪的刑事责任问题，查阅了李建雪案的福州市及福建省医疗事故鉴定书、检察院的起诉书、案件调查资料等等，医学与法律均是非常复杂和枯燥的，这是一个非常辛苦的过程，普通人群是没有太多耐心一个个去理解相应概念，了解相关情况的。对于李建雪案，我们仅说明几个较重要要的问题。经过了解相应起诉材料，结合相关法律法规，这次我们的得出了与丁香园投票相同的认识。长乐市人民检查院的起诉书（以下简称起诉书）涉及许多医疗事故认定的要点，而这些要点对所有“正常”工作的医务人员均有巨大的威胁，法不辩不明，通过典型事例的讨论，医务人员、其他各界人员甚至司法人士均可以得到更清晰的法律认识。
起诉书问题之一：”犯罪事实”认定不清
起诉书先罗列了产妇诊治经过，其中涉及李建雪主要的“犯罪”事实：“被告人李建雪见陈燕芳尿少，未意识到陈燕芳出现出血性休克状态，给陈燕芳静脉推了一支不利于出血性休克抢救，低血容量时不宜应用的速尿针剂20mg”，刑事判罚，最重要的是必须要有法律明文规定，医疗事故罪作为一种过失犯罪，刑法十五条规定了如何认定“过失”，是应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，而起诉书本身已认定李建雪“未意识到”，不是疏忽大意也不是轻信，且不论患者此时能否应用速尿本身有争议，即使按照起诉书本身对照法律要求，也不符合“犯罪事实”确立的标准。起诉书还有一些涉及李建雪以及其他医务人员的问题，但“犯罪事实”也显然不够确凿。
起诉书问题之二：基本事实尚不明确
产妇死亡是一个严重的问题，对于该产妇的死亡，理清原因，才是分辨各种因素在其中所占比例的重要依据。福州市医疗事故鉴定：患者存在肾脏损害（肾病综合症）、血液高凝状态等基础疾病，患者死于产后出血性休克或伴急性肺动脉血栓栓塞可能性大。福建省医疗事故鉴定：产妇因产后出血导致失血性休克死亡。但患者死亡确切原因尚缺乏尸体解剖重要依据。世界卫生组织统计每天有名妇女死于妊娠或分娩相关的并发症。据估计，仅年全球有53.6万名孕产妇死亡。本案中，产妇阴道创面已经缝合，流血停止，血压等生命体征数小时稳定后再次骤变，从医学实践来说，尚有许多不清晰之处，其他疾病重叠，不能完全除外。每年世界范围内猝死病例数以万计，而产妇、老年人、住院病人各类疾病发生发展，更为常见，而本例产妇生产前白蛋白低，尿蛋白阳性等，也提示有其他疾病可能。其有无其他基础、隐匿疾病等目前尚不明确，判断死因责任则更为勉强。
起诉书问题之三：证据不足，直接套用医疗事故鉴定作为刑事追责依据非常不妥
鉴定作为刑事证据的主要形式之一，具有非常重要的地位。但鉴定内容和方向是有重大不同的，医疗事故鉴定从本质来说，偏向一种民事鉴定：其标准稳定性不足完全支撑刑事追责，依靠每次专家组组成而结果可能差异较大，中华医学会年发布的全国医疗事故技术鉴定工作十年总结，首次鉴定和再次鉴定结论的符合率（鉴定结论完全相同＋基本相同）76%～81%，如果刑事判决20%的错判率，那是不可接受的。作为解决繁杂琐碎的民事纠纷，目前的鉴定形式是不得已为之的应对之举。而刑事追责必须明确，认定事情清楚，法律依据充分。
为何医疗事故鉴定不能直接作为刑事追责的证据，普通人可能一时难以理解，而此次长乐市检查院的起诉书，显然也没有良好理解这一点。类比一个大家常见的问题，交通事故人员伤亡后，责任认定书主责或者次责，并非交通事故罪的可以直接定罪的证据。
刑法惩治犯罪分子最严厉的处罚，它的惩罚标准必须是事先的、明确的、全国统一的。单纯医疗事故鉴定显然不满足此条件。那么医疗事故鉴定何时可以作为医疗事故罪的定罪依据，后文会尽力说明。
检察院起诉书对医疗事故鉴定的理解比较片面，令人失望，而在司法系统内部未来的可能纠偏法律依据-----“刑事诉讼法第四十八条，证据必须经过查证属实，才能作为定案的根据，下面就需要观察法院对此鉴定的理解和掌握。
起诉书问题之四：证据不足，严重不负责任的认定主观性太强，医疗及法律基础过于虚弱
中国是唯一在《刑法》中设定有“医疗事故罪”的国家，可见全社会对该问题的重视，也从另一个方面说明医疗矛盾尖锐，人们认识激烈冲突也是毋庸讳言的，而司法部门的执法引起的导向性是不言而喻的，尤其是刑事执法。如何理解严重不负责任，理清刑事与民事的边界，是司法界的重大课题。最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》(公通字[]36号)第五十六条的解释是（以下简称解释）：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形的。前五条较少有歧义理解。但第六、第七条司法系统如何理解，直接关系医务人员的人身安危。
刑罚本意是处罚犯罪，要求人们在遇到具体问题时必须按照刑罚的要求去做，但目前世界各国刑罚在医学具体处置上通常是止步不前的，因为人们对医学的了解、掌握还是非常欠缺，而且不断变化的。民事上如何做更好可以讨论，但刑事明确，必须证据非常充足的地步，比如严重失血时最好输血，但刑事无法规定如何严重多少时间输注多少才算有刑事责任，输注多少免除刑事责任。由于事先无法明确给予医师可以遵从的细节标准，所以世界各国在许多具体医学治疗问题上，未予刑事介入。我国司法解释给予了部分明确，但第六条，第七条给予了模糊化的处理，为部分人的扭曲理解种下了严重隐患。
再一次类比交通事故罪的认定“交通肇事致一人以上重伤，负事故全部或者主要责任，并具有下列情形之一的，以交通肇事罪定罪处罚：（一）酒后、吸食**后驾驶机动车辆的；（二）无驾驶资格驾驶机动车辆的；（三）明知是安全装置不全或者安全机件失灵的机动车辆而驾驶的；（四）明知是无牌证或者已报废的机动车辆而驾驶的；（五）严重超载驾驶的；（六）为逃避法律追究逃离事故现场的。”
大家对比医疗事故罪与交通事故罪，就理解医师遇到医疗纠纷如果遇到不当理解刑罚解释时，是多么无奈和无助。法令必须执行，法律权威必须得到保障，医疗事故罪既入刑法，那我们需要做的，就是认真理解、执行法律。结合医疗实践及法律要求，我们第一，需要对法律对明确规定的严格执行，第二，对法律可能有歧义，模糊的部分进行专业探讨，结合法律立法意图，医学科学实践现实情况等慎重对待。
1、医疗过失犯罪，必须有严重违反明确规定的主观故意，此类问题本无需鉴定，类比交通事故罪认定，每一条均为主观故意违反必须知道的重要规定。每一位驾驶人员应该知道，法官更应该知道。医疗过失犯罪，不能因医务人员面对复杂医疗情况时的判断缺陷（更何况许多判断缺陷，也是有争议的）定责，也不能以医务人员繁杂劳动中每个人都可能惯有的“失误”定罪，前者本不是刑事追责的范围，后者主要因管理及基础条件限制，任何人都有可能短暂失神的行为，比如平常的走错门，认错人，而医疗长期忙碌工作中，拿错药，认错人也是可能的，而医疗中更需要的是加强各种管理制度和条件减少此类事件的发生，当然此类事件民事追责是合适的。而本案中，患者血压收缩压90MMHG以上，创面出血停止，判断尿少的情况下使用速尿，即使医学专家们讨论时也会有各种争议，这本身属于民事及科学讨论的范畴，作为刑事追责是明显依据不足的。
2、必须明确医疗过错鉴定主要是针对民事事件设立的。它由社会机构办理，组成人员多样，参考依据变化较大，不足以完全据此确定刑事责任，判罚标准必须全国统一，作为民事行为的医疗过错鉴定，由省、市一级鉴定，相对满足民事责任分担的客观情况，但显然不满足刑法的严格要求，因为此例一开，相当于各省、市甚至县均可能有自己不同的刑法依据参照，而且差异性很大。
3、刑罚必须知道自己的边界，刑事，民事事件有各自的范围和边界。刑罚必须事件之前明示与要求，法无明文不得刑事处罚。而大量医学问题，医疗实践，充满矛盾与争议，刑罚无法给事件之前给予明确细则规定，而且这是全世界目前技术条件无法达到的愿望，因为如此此愿望可行，则司法部门可以据此制定计算机诊断治疗处置系统：按照此系统操作，则不刑事处置，不依据据此操作，造成严重后果的，则属于严重不负责任，则刑事处罚。
事实上，世界范围内，没有如此明确的规则，各类医疗知识、指南、参考、专家经验有不同认识是非常常见的。
刑罚在医疗行为发生之前无法给予具体可行的操作细则，而且其实诸多的医学问题，在临床医务人员遇到疑难之时，即使求助司法部门，如何具体操作才能免除刑事处罚，刑事部门也难以胜任此类责任。事件之前不能明示，事件之后依据可能冲突良多的规则追究刑事责任，明显不符合起码的公平正义。世界各国对于此类具体医疗行为都是民事法则对待，而我国刑事追责部门在介入医学行为前，必须充分了解相关法律和司法精神，充分尊重医学的复杂性，了解刑罚的边界。在诸多医疗事故罪起诉案件之中，此次福建李建雪案之所以引起如此大的重视，就是因为刑事介入了具体医学处置，但又无法给予临床医务人员具体明确细则的操作指导，事后依据解释第6条第7条的模糊性，对之扭曲理解，刑事起诉部分当事医生，所以引起所有临床人员极大恐慌，因为临床医务人员不知具体大量繁复工作中参照何种具体资料，才能免除刑责。（刑法认可的参考书目也无法明确给予）。
医学是复杂的实践科学，囿于各种条件，现实中有无数的缺陷，而人身损害参与度评定历来是实践中的难点，目前国家法律地方法规尚无统一的评定标准，上海司法鉴定委员会推荐的人身损害司法鉴定操作指南（中国检察出版社）关于损伤与既往伤病的关系：损害后果，损伤为辅助因素，参与度5～15%，损伤为诱发因素，起次要作用，参与度16～44%，损伤与本身疾病作用基本相等，判断标准是二者单独存在均不可能造成后果，参与度45～55%，损伤在损害后果中起主要作用，损伤后发生与损伤有直接关系的全身性损伤疾病，参与度为56～95%。本案中产妇死亡主要原因是病人病情发生、进展，医务人员行为，最多构成抢救不力，单纯产妇自身疾病进展，死亡的结果也极大可能发生，所以即使民事鉴定同等责任也已经非常勉强，最合适的应为次要责任，而目前的后果，是民事定责主责，而后刑事追责。
法律应该公正的落实到每一个公民身上，尤其是典型案件是司法部门普及重要法律知识的最好时机，仔细研究李建雪案，李建雪医生由于日常工作中一些非常细节医学处置，其实目前看来，许多即使是民事定责也争议比较大的，但已被开除党籍，吊销医师执业资格，医院同意家属提出的万元赔偿，这些民事处置已经非常勉强，而目前的刑事追责明显事实不清，证据不足，事件发生于年12月，年1月2日立案，而目前是年2月，至今仍无定论，无论将来李建雪判断有罪与否，这过去3年一千多天里，李建雪医师一定日日煎熬。
中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社共同发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（—）》指出，当前我国医疗纠纷呈快速增长趋势，医院级别越高，发生的医疗纠纷就越多。骨科、妇产科、普外科、急诊科均为医疗纠纷“高危”科室，现实生活中，越是危重险急的科室，越是救治病人数量多的科室，越容易发生医疗纠纷，国家卫生计生委统计：年全国医疗机构门诊接待数量为73亿人次,发生医疗纠纷为7万件左右，给予我们最危险繁忙科室工作医务人员合理合法的公正对待，有着迫切现实的意义。
和医学类似，法官在法律也有判断、有理解、有选择的时候，如果错判，该承担民事责任，则承担民事责任，而法官因为工作关系，承担刑事责任需要异常慎重和严肃认真的，必须非常严格和明确，对医师，同样如此。
以一句法律名言作为本文的结束，司法判决是经过法官良心过滤的法律。--克拉玛德雷。
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