编者按：医院，始建于年，是一所集医疗、教学、科研、康复、预防、保健、急救于一体医院。几十年来，在几代人的执着追求和奋发努力下，在医院的重点扶持下，该院产科一医院中整体实力雄厚、专科设置全面的专科。产科门诊除了普通门诊、专家门诊外，还设有高危妊娠门诊，孕妇学校等特色门诊。中国妇产科在线记者采访到殷红梅教授，就该院对于妊娠期糖尿病和妊娠期高血压诊治情况及相关指南在临床的实际应用进行介绍，并分享了她在临床工作中如何掌握重度子痫前期患者适时终止妊娠的时机。
医院殷红梅主任
主任医师，医院妇产科副主任，产科主任，东营市医学会妇产科专业委员会主任委员、滨州医学院和潍坊医学院硕士生导师。医院首席专家，黄河口领军人才优秀学科带头人及东营市首席医学专家。于年08月于山东医科大学医学系专业毕业分配到医院。擅长：产科危急重症的救治，对于妊娠各种合并症并发症的处理方面有着丰富的经验科研成果：《CD4+CD25+调节性T细胞及辅助性T细胞与子痫前期相关性的研究》《妊娠期糖尿病患者治疗前后瘦素水平变化与母婴预后关系的研究》《宫颈病变与FHIT,SURVIVIN,BCL-2相关性研究》等获得东营市科技进步二等奖。中国妇产科在线：
殷教授,您好,感谢您接受中国妇产科在线记者采访！您所在的医院是一所医院，产科是当地分娩数量较多高危妊娠患者集中的科室，您作为产科带头人，请您谈谈科室的发展现状及前景。
殷红梅教授：
我院是医院，具有悠久的历史，它始建于年，是一所集医疗、教学、科研、康复、预防、保健、急救于一体医院。几十年来，在几代人的执着追求和奋发努力下，在医院的重点扶持下，我院产科一医院中整体实力雄厚、专科设置全面的专科。年，我院被卫生部评为“医院”。年再次通过复审。我院产科下设产科病房、产房（分娩室、胎儿监护室）、产科门诊、产科B超室、优生科、新生儿游泳抚触室，是东营地区产科学医疗、教学、科研中心。产科业务用房建筑面积平方米。产科门诊除了普通门诊、专家门诊外，还设有高危妊娠门诊，对妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠合并内外科疾病等进行管理等。产科门诊还专门成立了孕妇学校，是我院产科设立的一个孕期健康教育课程，由我院产科专家教授精彩的系统授课。我院产科拥有开放床位60张，其中LDRP产房4张。产房观察床6张，产床5张。医护人员72名，产科整体实力强大，对产科常见病、急危重病建立了规范化的诊治方案，医院常规的临床技术，如阴道助产（产钳、胎吸、臀位助产）、剖宫产、分娩镇痛、宫腔填塞止血、早产预测技术、早孕及中孕母血清学筛查、羊膜腔穿刺+染色体核型分析、孕中晚期超声筛查、新生儿窒息复苏、严重软产道裂伤的修补等。产科疑难危急重症、妊娠合并症抢救水平高。依托于我院这所有几十年发展历史和深厚文化医院，综合技术力量领先，相关科室有良好的合作传统和会诊管理机制，综合会诊条件和诊治能力十分强大。产后出血救治的B-lynch缝合、水囊引产、水囊压迫止血、导乐分娩阵痛、可吸收线皮内缝合美容刀口技术、孕产妇生命支持技术：有创呼吸、血滤、新生儿抚触等、个体化全程护理、开展全程陪伴分娩等。
此外，我院产科开展了一系列促进母婴健康的服务项目：如孕妇学校宣教、呼吸减痛培训、产后盆底肌肉康复、为出院病人开设24小时母乳喂养电话咨询等。我院产科是东营地区分娩数量较多、高危妊娠患者集中的科室，对围产期保健，尤其是妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等产科合并症、并发症病人的诊疗及抢救有一系列规范流程进行有效处理。我科与“”联动，接收东营及周边各县区的产科危急重症患者，成为承担本地区产科危急重症诊治任务的中心。近年来，对一些疑难危重病人的诊断、处理、抢救的水平有极大提高。对一些难治性心衰合并妊娠、妊高症心衰、HELLP综合征、急性脂肪肝合并妊娠、胎盘早剥、羊水栓塞、产后出血DIC等都能做到诊断及时，处理正确，取得了成功的经验。剖宫产术开展可吸收线皮内缝合美容刀口技术满足了产妇的爱美之心，减少了术后住院日，减轻病人负担，大大加快床位周转率。与国际接轨的无痛分娩技术、导乐陪伴分娩及新生儿游泳抚触室的开展，为产科临床工作注入了新的内容。我院产科拥有两台四维超声，是东营地区唯一拥医院。优生科担负着东营地区产前筛查和产前诊断工作任务。开展了围孕期TORCH检测；唐氏筛查、羊水穿刺、染色体检查等项目，许多先天畸形、染色体异常的胎儿在这里得到及时确诊，正确处理。对有遗传性疾病及其它情况的高危孕妇进行产前筛查和风险预测，可大大减少分娩异常新生儿的风险，提高人口质量。
中国妇产科在线：
近年来，随着生活水平的提高和生活方式的改变，妊娠期糖尿病发病率逐年上升，对孕妇和宝宝的近期、远期都存在不同程度的不良影响。您擅长妊娠期糖尿病的诊治，请谈谈您所在的地区妊娠期糖尿病发病情况及诊治指南的落实情况。
殷红梅教授：
东营地区女性妊娠期糖尿病的发病与孕前体重超重、糖尿病家族史、不良孕产史和高蛋白血症有密切关系，对具有以上四种危险因素的孕妇必须进行糖尿病筛查。我院对于在妊娠24~28周以及28周以后的孕妇进行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
中国妇产科在线：
对于妊娠期糖尿病患者，孕期血糖的管理对降低母儿并发症的发生起着十分重要的作用，因此患者孕期管理尤为重要，但全国范围内管理水平存在很大差异，请您谈一下您所在的科室如何合理管理妊娠期糖尿病患者。
殷红梅教授：
我院对于被诊断为GDM的孕妇及时干预,加强母儿监测,控制妊娠期血糖,以降低母儿并发症,改善围生儿结局,减少或延缓产妇在产后发展为成为2型糖尿病的可能,并且预防子代发生肥胖、高血压、糖尿病等代谢综合征的发生。
1）对其进行糖尿病教育、饮食和运动指导以及自我血糖监测等，若血糖水平不达标，则可结合孕妇个体胰岛素的敏感性，在内分泌科医生指导下合理应用胰岛素治疗。
2）孕妇并发症的监测：妊娠期高血压疾病的监测、羊水过多及其并发症的监测、DKA症状的监测、感染的监测、甲状腺功能监测、肾功能、眼底检查和血脂的检测。
3）胎儿监测：胎儿发育的监测、胎儿生长速度的监测、胎儿宫内发育状况的评价、促胎儿肺成熟。
4）分娩时机：①无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。②孕前糖尿病及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。③糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。
5）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4,g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。
6）分娩期及围手术期胰岛素的使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。
7）产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。①妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1:(4～6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。②妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素素的剂量一般较妊娠期减少1/3左右。③妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。
8）产后复查：产后FPG反复≥7.0mmol/L，应视为孕前糖尿病，建议转内分泌专科治疗。
9）鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。
10）新生儿处理：①新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30min内行末梢血糖检测。②新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。③提早喂糖水、开奶，必要时以10％葡萄糖液缓慢静脉滴注。④常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。⑤密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
11）GDM孕妇的产后随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。所有GDM妇女在产后6～12周进行随访。
中国妇产科在线：
妊娠期高血压疾病是产科常见疾病，造成的孕产妇死亡约占妊娠相关死亡总数的10-16%，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于年10月颁布《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》，请您谈谈您所在的科室对指南的学习及落实情况。
殷红梅教授：
中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于年10月颁布《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》后我院产科工作者积极学习和落实相关内容。该指南旨在基于对疾病研究现况和现时认识，提供基本临床处理规范。
1）该指南引导临床医生从发病多因素和异质性角度理解妊娠期高血压疾病以及子痫前期。
2）该指南在妊娠期高血压中列出重度高血压诊断标准；在子痫前期诊断基础上列出重度子痫前期诊断标准；诊断子痫前期是在高血压基础上并发存在任何一种器官或系统受累及表现，蛋白尿不是限定指标。
3）学习了无论是何种类型的妊娠高期血压疾病，还是其中的子痫前期，都可能存在复杂的多因素发病背景，了解各种“病史”非常重要。
4）学习了对于发病者如何处理：①动态评估和监测及排查其他疾病至关重要。②理解指南基本处理措施和深度扩展。③有高盐饮食习惯的群体适度限盐。④抗高血压基本治疗。⑤硫酸镁应用注意点。⑥关于低蛋白血症临床问题。⑦如何掌握分娩时机和方式。⑧预防子痫和严重并发症。⑨产后需要继续监管。
5）学习了重症管理是减少母儿损害和不良结局的关键之一。
6）学习了预防是避免走向子痫前期或重度的环节之一。
7）学习了关于HELLP综合征诊断处理注意事项。
中国妇产科在线：
重度子痫前期患者一般给予解痉、降压等对症治疗，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。您擅长妊娠期高血压疾病的诊治，请您谈谈您在临床工作中如何掌握重度子痫前期患者适时终止妊娠的时机。
殷红梅教授：
重度子痫前期孕妇妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。孕26周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28周～34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，我院新生儿科实力较强，具备早产儿救治能力，拥有NICU,多次成功救治极低体重儿。孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑，即孕龄与母体-胎盘-胎儿的病情。
1）孕龄仅是一方面判断标准：孕26周至不满28周的重度子痫前期极早期早产儿近远期疾病率高，医疗救治力度和花费高，是否可以行期待治疗要从母胎情况、家庭情况及当地诊治能力综合考虑；孕28～34周者，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠，如病情稳定，可以期待治疗。在临床实践中，对于孕周＞34周孕妇，不能忽视晚期早产儿远期影响，仍然需要结合病情综合考虑。
2）病情程度评估和个案分析是把握分娩时机重点之一：进行母体-胎盘-胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点，有的需要24h内终止妊娠，有的可以48h内终止妊娠，可获得促胎肺成熟的机会，有的可以严密监护短时间期待治疗。
在临床上存在几种不同程度的重度子痫前期表现形式。大体有3种：一种是单纯的血压或蛋白。尿蛋白达到重度标准，伴或不伴胎儿生长受限；另一种是存在高血压或蛋白尿以外其他系统或重要器官受到累及；还有一种是子痫前期伴发严重并发症。如果是晚发子痫前期孕妇出现上述3种情形，做出适时终止妊娠的决策都不难。但对于早发子痫前期孕妇，第一种情形是期待治疗可供选择的病例，第二种情形有必要短时间严密监测下行促胎肺成熟后终止妊娠，而面临出现严重并发症的第三种情形的孕妇则需要在24h内或48h内尽快终止妊娠。。存在重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、胎盘早剥这些严重并发症，需要稳定母体状况后尽早在24h内或48h内终止妊娠。如果血小板计数＜×/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，评定母体器官系统累及程度、发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况，综合考虑终止妊娠时机，在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。每个重度子痫前期发病个体都很复杂，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，综合分析很关键。例如对于重度子痫前期发生胎死宫内者，可以尽量稳定病情，创造引产机会，尽可能避免剖宫取胎。在某些自身免疫性疾病合并子痫前期病例，虽然血小板＜×/L甚至＜50×/L，这与基础疾病有关，如果血压可以控制，也无其他器官损害表现，也能够在严密监测和积极治疗下继续妊娠。有些病例虽然血小板浮动在×/L，但有其他器官严重损害和受累表现，可能需要及时终止妊娠。蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一。
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