羊水栓塞的诊断及医治
诊断
在母体中心静脉血或肺动脉血管床组织切片中找到羊水的有构成分为羊水栓塞经典的病理学诊断，也是一直以来诊断羊水栓塞的金标准。如前所述，这样的诊断标准已遭到质疑，母血中找到胎儿有形成份不再是诊断的必须根据。虽然有些特定生化指标对诊断羊水栓塞有帮助，但仍然处于研究阶段[25]，没有临床运用价值，这包括神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原(STN抗原)、粪卟啉锌(ZnCP-1)检测、类胰蛋白酶及补体因子、纤维蛋白溶酶(s-tryptase)等。对羊水栓塞的诊断，仍以强调临床诊断为主。
国内对羊水栓塞定义：羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引发的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列严重症状的综合征。强调的是病发机制和病理进程。国外文献对羊水栓塞强调的是临床表现，归纳其特点为：低血压血管性休克、呼吸困难和严重的消耗性凝血，对不典型病例，需要进行排他性诊断；强调病发的特定时间，一般产生在产程中和产后30min。目前对羊水栓塞的诊断标准有英国产科监控系统(UKOSS)美国羊水栓塞登记标准(Clark,)。
羊水栓塞的患者几近%存在先驱症状，主要表现为：呼吸急促、憋气、发冷、头晕、心慌，恶心、呕吐、乏力、麻痹、烦躁和针刺样感觉。胎心监护提示胎儿缺氧，常是诊断羊水栓塞的第一线索。羊水栓塞时，几近普遍产生胎儿缺氧，包括晚期减速、急性延长减速，在非典型羊水栓塞病例可能是首发乃至是唯一症状。发现这些先驱症状时应警惕羊水栓塞的产生。
在分娩进程中，不明缘由血氧饱和度下落、使用宫缩剂进程中出现过敏样反应和缘由不明的严重宫缩乏力且对缩宫素无反应，出现这3点应视为羊水栓塞的初期表现。产生急性低血压或心跳停止、急性缺氧、出现深昏迷及抽搐，不能用其他缘由解释的凝血障碍或严重出血，在阴道分娩、剖宫产、宫腔操作时或产后近期产生不能解释的临床表现时应斟酌羊水栓塞产生的可能。羊水栓塞可以分为循环障碍型和出血凝血障碍型两类，其中循环障碍型又分为爆发型和轻型。(1)循环障碍型：①爆发型：表现为突然寒战、胸闷、咳嗽、呼吸困难、气急、抽搐、昏迷、严重紫绀，不明缘由的心率快，快速的血压下落，突然呼吸、心跳停止，多发生在第一产程末，也可产生在第二、三产程；②轻型：出现1过性症状，如胸闷、寒战、青紫，产程中、手术中或产后突然1过性氧饱和度下降等。(2)出血凝血障碍型：表现为大量的产后出血、宫缩乏力，无缘由的产后出血、渗血、细流不断、血液不凝，多部位出血(穿刺针孔处、伤口缝针处、血尿、全身皮肤黏膜出血、齿龈出血、呕血或便血等)；运用宫缩剂无效，很快出现与出血量不成正比的凝血功能障碍和休克，很快出现氧饱和度下落。
医治
关于羊水栓塞的紧急救治，目前临床强调尽早运用大剂量糖皮质激素和肝素，慎用宫缩剂，尽快终止妊娠。日本有文献报导，大剂量氢化考地松(～1mg)偶尔会有效。国外一些文献的诊疗流程中，羊水栓塞抢救的重点主要是支持和对症医治。羊水栓塞最初的肺动脉高压是短暂的，即刻进行气管插管、心肺复苏和其他支持医治是下降死亡率所必须的抢救措施。
1.恢复心肺功能：用%氧插管通气，如果有指征，开始心肺复苏。保持收缩压90mmHg；尿量25ml/h；动脉血氧分压POmmHg。在中心静脉压监测下补液，提供积极地容量复苏或升压支持：多巴胺：25μg/(kg·min)；多巴酚丁胺：μg/(kg·min)；去甲肾上腺素：0..4μg/(kg·min)；肾上腺素：0..30μg/(kg·min)。
2.恢复子宫张力：包括子宫推拿，宫腔填塞，使用宫缩剂(缩宫素、前列腺素等)，将子宫推向左边以改良静脉回流和子宫血流，改良胎盘灌注。
3.纠正凝血功能：及时的成份输血在抢救羊水栓塞中非常重要，即便是在凝血障碍还没有证实之前就应当做好准备。实行大量输血时需要斟酌消耗性凝血功能障碍和液体输注致使的稀释性凝血功能障碍，红细胞、血浆、血小板的输注比例为1﹕1﹕1,注意纤维蛋白原的额外补充。纤溶亢进是凝血功能障碍重要因素，经常使用的凝血检查指标难以肯定，血栓弹力图有一定的指点作用。环甲胺酸(Tranexamicacid)可以下降纤溶酶，从而稳定血凝块，已应用于羊水栓塞的病例。不推荐常规使用重组人凝血因子Ⅶa，虽然重组人凝血因子Ⅶa已在许多羊水栓塞中的患者中使用，但因其与组织因子结合激活外源性凝血通路，使微血栓形成增多，而加重弥散性血管内凝血。
4.减缓肺动脉高压：(1)米力农(Milrinone)是磷酸二酯酶Ⅲ的抑制剂，可以提高细胞内的环磷酸腺苷的浓度，具有强心和扩大外周血管的功能；米力农可以下降肺循环血管的张力，改良肺部血液动力学。(2)氧化氮和前列环素吸入后，可以散布到肺循环的血管壁内，通过舒张血管肌壁张力而下降血压，因其半衰期非常短，不会影响体循环的血压。(3)口服西地那非医治肺动脉高压。
5.救治羊水栓塞的可用技术：包括盆腔血管栓塞、体外循环心肺支持、体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏、血液过滤和血液置换、抑肽酶和丝氨酸蛋白酶抑制剂、肺动脉血栓取栓术和溶栓组织型纤溶酶原激活剂，血栓弹力图有助于凝血障碍环节的精确定位。通常通过及时的凝血功能评估，能够有效地指点凝血功能障碍的抢救。
6.关于紧急剖宫产：对产前产生的羊水栓塞，及时娩出胎儿既可以改良新生儿结局，又不影响母亲预后；但是在母体血流动力学不稳定，又还没有发展成致命性心律失常时，决定分娩可能确切要影响产妇的结局。在心肺复苏时，将增大的子宫推向一侧，可以改良患者静脉回流和心输出量；对胎儿娩出前产生的羊水栓塞，当患者出现心跳骤停，在心肺复苏的同时实施紧急剖宫产术，也许能优化和改良新生儿结局。心肺复苏时紧急剖宫产遵守4min原则：如果心肺复苏无效，胎儿可以存活，4min时紧急剖宫产，5min时(1min内)娩出胎儿。这些决策在所有医学实践中是最困难的，必须根据抢救现场的具体情况作出最好决策。围死亡期的剖宫产手术的决定是复杂的，在这种情况下,没有统一的处理标准。
综上所述，羊水栓塞是产科严重的分娩期并发症，是孕产妇死亡的重要缘由之一。由于羊水栓塞十分罕见，难以进行大样本研究，所以其病因、病发机制存在明显的矛盾性，始终未能阐明。在过去的20年里，许多严谨的研究工作有效改良了我们对羊水栓塞的理解，羊水栓塞并不是羊水有形成份的机械性栓塞，而是羊水激活补体系统和炎症反应在病发机制中起了重要作用。目前认为羊水栓塞的产生没法预测和预防，羊水栓塞的诊断是临床问题，基于特定生化指标诊断仍然处于研究阶段。低血压、缺氧和凝血功能各项指标的辨认与仔细排除其他疾病至关重要，产生羊水栓塞后的抢救重点主要是支持和对症医治。
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