羊水栓塞与胎膜早破的研究进展
提要羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万～6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。发生羊水栓塞通常有以下诱因：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。近年来，胎膜早破并发羊水栓塞的临床研究较为多见。
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羊水栓塞是严重的产科并发症，因疾病的罕见性、高母婴死亡率及不可预防性，使羊水栓塞的发病率、致病因素、临床过程、病理生理及治疗策略都不确定或不完善。国外文献未对其特殊定义，归纳其特点为:低血压，血管性休克，呼吸困难和严重的消耗性凝血。国内对羊水栓塞的定义是在分娩过程中羊水突然进入母体血循环后引起的急性肺栓塞、过敏性休克和弥散性血管内凝血、肾衰竭，甚至猝死等严重分娩并发症[1]。
羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水中的有形物质（扁平上皮、毳毛、、胎脂、胎粪、粘蛋白等）和促凝物质进入母体血液循环引起急性肺水肿、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的分娩严重并发症。羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，极少发生在临产前和产后32h后。发病率为4/10万~6/10万，产妇病死率可高达70%~80%。其诱因如下：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜史，大部分羊水栓塞发生于胎膜破裂之后[2]；③常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；⑤高龄初产妇；⑥剖宫产等。进入的途径为经子宫颈内膜静脉、经胎盘附着部位的血窦，经子宫壁血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤、宫颈撕裂、前置胎盘、剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环[2]。
近年来，胎膜早破并发羊水栓塞的临床报道常见于杂志，现整理如下。
一、典型报道
上海长宁区妇幼保健院开展了“胎膜早破合并感染及羊水栓塞”的临床病案讨论[3]；讨论认为：“因胎膜早破,有菌的羊水又进入血流,更加重了感染,发生羊水栓塞,这种双重因素而诱发的DIC,使病情更难控制”。总之,通过本病例可以看到胎膜早破、早产可以造成严重后果,感染如此严重,再加上羊水栓塞,使病情发展极为迅速,故今后对早产合并胎膜早破的处理更应慎重而果断。
医院郎彦报道于年10月，该院收治了1例羊水栓塞患者，合并中期妊娠胎膜早破，经积极抢救和精心护理后痊愈出院[4]。本例患者因胎膜早破检测发现羊水渗漏，在保胎过程中出现宫缩，并在短时间内突然出现无法解释的胸闷、寒战、呼吸困难，立即考虑为羊水栓塞的可能，及时采取各种急救措施，做到边诊断边治疗，为抢救成功赢得宝贵时机。
江苏省南京市妇幼保健院孙磊报道了一例羊水栓塞发生于胎膜早破胎儿娩出前的病例[2]；本例羊水栓塞发生于胎膜早破胎儿娩出前，因子宫颈口未开行剖宫产术；术中出血得到控制，术后继续予补液抗炎。经过积极的抢救与护理后，本例孕妇预后良好，未出现弥散性血管内凝血（DIC）。
二、诊治进展
近20年的研究，尝试找到对AFE确诊的标记性物质，包括神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原(STN抗原)，粪卟啉锌，类胰蛋白酶及补体等。STN抗原是胎粪及羊水中特征性成分之一，它能与抗羊颌下腺黏液性糖蛋白的单克隆抗体
(TKH-2)特异性结合。AFE发生时，母血中STN抗原浓度明显增高，临床上可用放射免疫竞争法测母血清中STN抗原，对AFE做出早期诊断［5］。粪卟啉锌是羊水和胎便中的特异物质，在孕妇血浆中几乎不存在，当AFE时血中粪卟啉锌明显增高，可用分光光度计测定其浓度进行AFE的早期诊断。有研究认为AFE发生时，类胰蛋白酶升高，是羊水进入母体循环后，胎儿的抗原物质与母体肥大细胞膜表面的IgE交联引起肥大细胞脱颗粒的结果，但也有研究显示AFE发生时类胰蛋白酶不升高，而补体C3、C4水平却明显降低。以上研究尚需进一步深入，有望为AFE找到特异性诊断方法，但截至目前，AFE尚无实验室诊断的金标准。
目前有学者提出IGFBP-1可以作为羊水进入母体循环的一个生物标记物，通过免疫酶测定法测试了几组人群不同时间点的IGFBP-1的表达，认为IGFBP-1可以作为羊水进入母体循环的生物标记物，也可用作羊水栓塞的诊断［1］。
三、发病机制
年Talbert等在羊膜腔内注射高渗盐水，发现用I标记蛋白的羊水进入母体循环，这支持羊水突破母体/胎儿间的物理屏障进入母体循环导致羊水栓塞发生的假设。子宫收缩时，子宫内的压力梯度可使羊水在子宫颈内静脉、子宫创伤部位和子宫胎盘附着面等部位进入母体循环，因此前置胎盘、胎盘早剥、手术分娩、宫颈裂伤、子宫破裂及羊水过多被认为是羊水栓塞发生的高危因素。对于晚期发病Courtney考虑是子宫复旧过程中有羊水或胎儿物质进入母体循环。
利用I标记蛋白方法，同位素检查后仅证明羊水进入母体血循环但缺乏物理栓塞的证据，所以学者们又提出许多新的发病机制解释羊水栓塞的临床表现，例如Attwood最先提出过敏反应是羊水栓塞的发病机制，年Hammerschmidt提出补体激活在疾病的病理生理中可能起重要作用，并于年通过血浆培养提出补体和粒细胞激活在疾病中有重要作用［1］，这些理论在近20年得到进一步发展。
四、羊水栓塞免疫学机制
羊水栓塞早期认为是羊水有形成分由于强烈子宫收缩进入母体循环，导致肺循环的物理栓塞和血管性休克，近20年关于羊水栓塞发病机制的认识有所改变，陆续提出过敏反应和补体反应，尽管许多理论都是以假设为前提;虽然动物实验和模型还不是很成功，一些指标等对羊水栓塞的诊断既不能排除也不能确诊，只是作为调查研究工具，但这些研究为羊水栓塞的发病机制奠定了良好的理论基础，也为羊水栓塞的诊断提供新的思路，如炎症介质白三烯、前列腺素等，血清学及组织学的类胰蛋白酶，补体C3、C4及ZnCP-I、STN抗原，组织因子等对羊水栓塞的诊断都是非常参考价值的，特别是STN对疾病的早期诊断简单方便，敏感性高;补体激活在羊水栓塞的发病机制中越来越重要，C3和C4的测量及炎症介质也将对疾病的早期诊断和鉴别有重要意义;组织因子检测对疾病的辅助诊断虽没有报道，但以目前对羊水栓塞的认识，理论上是可行的。
五、小结
因羊水可通过增加血栓烷B2的生成促进血小板的凝聚功能，加剧微血栓的形成，导致血小板大量消耗。经试验证实孕兔自体羊水注射能诱导严重的血小板减少征，血栓弹力图仪分析表明羊水能够引起凝血连锁效应，尤其是胎粪污染的羊水可能激发严重的凝血功能障碍。有专家通过流动细胞计数发现羊水能诱导中性粒细胞激活和血小板-中性粒细胞聚集，引起凝血障碍[1]。
综上所述，我们发现要想对羊水栓塞早诊早治，可通过胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测，极早发现是否出现羊水渗漏。如出现胎膜早破或破裂，临床应极大白癜风治疗那里好治疗白癜风的中药有哪些
