姚尚龙
华中科技大学同医院副院长，麻醉与危重病医学研究所所长、麻醉与危重病学教研室主任、麻醉科主任，中华医学会麻醉学分会副主任委员，湖北省麻醉学会主任委员，世界疼痛医师学会中国分会副主任委员。
产科麻醉占临床麻醉比重最多，是临床麻醉一个重要的组成部分。华中科技大学同医院麻醉科主任姚尚龙表示，希望大家对中国产科麻醉现状有清醒的认识，把国外一些先进的理念引进来，但是不能照搬，让中国的产科麻醉逐渐与国际接轨。
现状A挑战重重1高危产妇增多
以往患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠，如先天性心脏病孕产妇。此外，中国产妇的肥胖比例逐年升高，肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素，因为肥胖会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会给麻醉管理，包括麻醉操作、穿刺、气管插管带来困难。
2剖宫产比率上升
近年来中国剖宫产比例大幅上升，年中国剖宫产率为46%，医院甚至达到80%以上，40%选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛。笔者倡导建立无痛产房（或称“快乐产房”），希望政府从政策层面上给予扶持，从而降低剖宫产率。
3无痛分娩尚未全面普及
国外分娩镇痛率较高，英国＞85%、美国＞90%。中国分娩镇痛尚未全面普及，医院分娩镇痛仅占分娩总数的16%，医院仅为1%。年10月11日为第一个“世界镇痛日”，世界卫生组织提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。笔者认为中国分娩镇痛面临的最重要问题是观念问题，要改变孕产妇的观念，麻醉医生任重道远。
4产科麻醉力量不足
产科麻醉医生的工作任务繁重，是产妇分娩麻醉和镇痛、新生儿复苏急救和胎儿手术麻醉，以及高危产妇围产期医疗中的重要力量。截至年，中国医院余家，妇幼保健院家，麻醉医生缺口较大，期待更多力量投入。
此外，孕产妇数量众多、开放二胎后经产妇数量增加、产妇年龄逐年升高、流动人口中的孕产妇比重大、多胞胎产妇逐年增加、孕产妇安全、产科风险大纠纷多、胎儿手术不断增长等均给麻醉医生带来巨大的挑战。
思考B慎对各类产科问题产科患者的“半或全”问题
全身麻醉时的产妇死亡率比区域性麻醉时的产妇死亡率高，在全麻下出生的新生儿比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分（ApgarScore）低。因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌证，对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管。
产科患者的“气道”问题
据美国年～年的一项研究表明，全麻死亡率为阻滞麻醉的16.7倍，麻醉相关死亡的主要原因为缺氧，困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相关改变包括功能残气量(FRC)降低、耗氧量(VO2)升高，口咽水肿。目前已有众多的困难气道管理方法，因此困难气道不再那么“困难”。
肥胖产妇和多胎产妇的“大”问题
肥胖产妇“大”问题主要是产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。而多胎妊娠的“大”问题是子宫大而胎儿小，术前可能发生早产、子宫破裂，术中仰卧性低血压，术后子宫体积较大，容易出现宫缩乏力而导致产后出血。胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生救治。
先兆子痫妊高症产妇的“高”问题
在美国，先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡的主要原因，其死亡原因通常是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中的发病率为6%～8%；年～年，英国死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19。麻醉管理不善与产妇死亡亦有关，麻醉科医生应积极参与高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员。
哮喘产妇的“肺”问题
妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖宫产术时，麻醉方法的选择应根据合并症的轻重程度而定：因疾病导致患者呼吸困难时，应选择全身麻醉；呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道通畅。
此外，产科患者的“饮食”问题、血小板减少患者的“凝”问题、前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题、羊水栓塞的“急”问题，以及濒死期剖宫产都是麻醉医生面临的重要问题。
进展C“1+2+3”计划年，“无痛分娩中国行”提出的“高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴。
1个高危产科麻醉门/会诊制度高危产科包括：疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘；孕期需要非产科手术；产妇有心脏疾病或严重肺部疾病；出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化；有恶性高热病史或既往有其他麻醉并发症；有背部手术史、慢性腰痛、神经系统疾病或其他可能产生的椎管内阻滞相关并发症。非上述疾病范围、不能确定是否需要会诊的。
2个产房应急机制5分钟即刻剖宫产机制和产后大出血预防、预警、应急机制。
3大高危产科人群的阴道分娩外倒转、疤痕子宫阴道试产和子痫前期阴道产。
前沿D国内外研究超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用
最近公布的对照研究中，超声辅助下的硬膜外穿刺技术较传统的手法定位能更显著的提高穿刺成功率和麻醉效果。
穿透硬膜的硬膜外麻醉（DPE）的应用
与腰硬联合麻醉相比，DPE采用更细的穿刺针，对机体的损伤更小，起效更快，而且不增加术后头痛发生率。
产科椎管内麻醉中升压药的使用
椎管内麻醉最常见的并发症是低血压，传统使用的升压药是麻黄碱。美国麻醉医师协会（ASA）年的产科指南中明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中的使用。在最近的一项临床随机双盲的研究中，去氧肾上腺素较麻黄碱能更好地升高血压，改善胎儿的酸碱平衡。麻黄素为常用的脊麻低血压治疗药，其优点为起效快、温和、不引起子宫动脉收缩、不影响胎儿PH，缺点为有报告可直接进入胎儿体内，导致心动过速、氧代谢增加。
产科围手术期中抗生素的使用
近年来，感染已成为产妇死亡中最直接的因素，因此围手术期中的预防性抗生素的使用和时机越来越受到重视。最近的一项回顾性队列研究中，切皮前预防性使用抗生素能将术后感染率从以前的6.4%降到2.5%。
产科麻醉容量治疗
术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压，使用晶、胶体均可改善母体血压，必要时需合用血管收缩药物。近期越来越多的研究表明，监测子宫血流相对来说更准确。
分娩镇痛转变观念是根本中国开展分娩镇痛遇到的问题包括：孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和教育水平；产科医生和助产士对分娩镇痛的认可与接受程度；麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识；在中国某些地区医疗费用也是突出的问题。
《康乐分娩镇痛全国推广项目学习班》是由首都医科医院麻醉科、世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会主办，已于年10月推出“快乐产房，舒适分娩”项目。
年，美国西北大学发起公益性医疗活动“无痛分娩中国行”，其目的是推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性。
笔者认为推行无痛分娩需采取以下措施：首先要转变观念，只有转变孕妇对分娩镇痛的认知，才能促进椎管内麻醉分娩镇痛的开展；
其次须规范分娩镇痛治疗方案，合理的治疗方案是安全的保障；
医院管理者必须做好组织、协调工作，使相关科室能够在友好的气氛中共同协作；同时提高麻醉医生的待遇和水平，明确麻醉医生和助产士的分工职责、提供理想的工作场所和待产环境。
规范化地开展无痛分娩，需要更多的麻醉医师的参与，需要推出一组人（4人左右）单独24小时轮流值班，需要更年轻、经过无痛分娩专科培训的医生参与。
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