急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）主要是由于不稳定粥样硬化斑块破溃、急性血栓形成所致管腔闭塞，而导致的相应心肌的坏死。急诊直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对于开通梗死相关血管、恢复远端心肌灌注的临床疗效具有重要作用。 在急诊PCI手术过程中，仍有部分患者出现“慢血流”或“无复流”现象，其主要原因之一是常规的球囊扩张及支架植入时，新鲜血栓和／或斑块脱落导致的远端微血管栓塞，严重影响STEMI患者即刻治疗效果和远期预后。因此，在急诊PCI中应用可能减少血栓栓塞的辅助器械，清除冠脉内血栓来改善心肌灌注和提高临床疗效备受 血栓清除装置分为普通抽吸导管、机械性血栓清除装置和血栓保护装置（包括远端阻塞、近端阻塞和远端滤过）三大类。种类不同，其应用价值和临床效果也不同。单纯利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外的血栓抽吸导管，如ZEEK血栓抽吸导管、DiverCE抽吸导管、EXPORT抽吸导管；利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并通过抽吸将血凝块抽出体外的血栓切除导管系统，如X-sizer血栓切除导管系统；利用加压生理盐水喷射将血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外的取血栓系统，如AngiojetRheolytic取血栓系统。 在实际临床应用中发现，利用血栓抽吸机械装置所产生的负压与利用注射器所产生负压进行冠脉内的血栓抽吸，两者在使用效果上无显著差异。但机械抽栓装置操作复杂耗时，相比而言，普通手工血栓抽吸导管系统构造简单，不需要复杂的机械装置，临床操作简便、快捷、实用，更适合于临床急救进行急诊PCI过程中使用。 此外，普通抽吸导管还提供了一条超选择性灌注药物的途径。相比静脉途径给药，经导管冠脉内局部给药如灌注糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可提高冠脉内药物浓度，并可达到减少全身副作用的目的。
二、血栓抽吸导管的应用原理 应用血栓抽吸导管手工抽吸冠状动脉内血栓的方法是：冠脉导丝通过闭塞血管后，经导丝先将血栓抽吸导管送至闭塞的近段，将负压抽吸的三通打开进行持续负压抽吸状态，并缓慢地将导管从病变近端向远端推进，冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。位于血栓抽吸导管前端抽吸口附近的血栓容易被直接抽吸出体外，其他部位的血栓由于负压抽吸产生的血流被卷带到导管抽吸腔内而被抽吸出体外。由于血栓抽吸导管本身的特点，血栓抽吸效果容易受到冠状动脉解剖学形态及血栓性状影响，特别是在位于严重狭窄病变部位远端的血栓以及附着在冠状动脉壁上的血栓等情况下，不能充分发挥负压抽吸作用，而使血栓抽吸困难。此外，当指引导管楔入冠状动脉内时，负压抽吸会使冠状动脉“虚脱”反而不能抽吸出血栓，所以在进行血栓抽吸时应始终注意指引导管的位置。当血栓位于严重狭窄病变部远端时，由于导管本身在狭窄部位引起冠状动脉的闭塞，同样原因不能充分发挥负压抽吸作用而使血栓抽吸困难。但是在多数情况下，对狭窄病变部位周围的血栓进行抽吸能够改善病变部位的狭窄状况，可以成功地抽吸狭窄病变部远端的血栓。 早期众多的研究结果显示，STEMI患者直接PCI术中使用远端保护装置和机械抽吸并不能进一步改善临床预后。然而近年来以TAPAS、EXPIRA试验为代表的随机临床试验表明，使用相对简单的手工血栓抽吸装置却能明显改善直接PCI术后的冠脉血流水平，甚至提高患者的生存率。但最近一项有关血栓抽吸研究的Meta分析结果却并没有显示手工血栓抽吸在生存率方面的获益。有关这些结果不太一致的原因尚有待进一步研究，而血栓抽吸失败可能是其主要原因之一。根据以往的报道研究，大约有4％～11％的患者，其血栓抽吸导管不能到达或通过病变部位，即使血栓抽吸装置能成功使用，仍有25％的患者不能抽出任何血栓物质。
三、血栓抽吸临床研究证据和应用推荐 TAPAS试验是目前最大规模的前瞻性、随机对照试验，其重要意义在于首次揭示了血栓抽吸后心肌水平再灌注的改善，使心梗后1年的死亡率降低。该研究入选发病12小时以内共名STEMI患者，被随机分配到血栓抽吸联合传统冠状动脉介入治疗（PCI）组和单独传统PCI组，PCI包括直接植入支架或先行球囊扩张后再植入支架，且所有患者均使用的是金属裸支架。该研究对比了血栓抽吸后直接支架与常规直接PCI方法的差异，结果显示主要终点:术后心肌灌注分级0或1级患者在血栓抽吸组为17.1％，传统PCI组为26.3％（P=0.）。其它的次要终点如ST段回落（56.6％比44.2％，P=0.）和持续性ST段偏移（53.1％比40.5％，P=0.）结果同样为血栓抽吸组改善更明显。 1年随访结果显示，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组的全因死亡率减少38.0％、心源性死亡率下降46.0％、再梗死事件发生率降低49.0％、病死或非致命性再梗死事件发生率减少43.0％，而且心肌再灌注的改善和预后改善存在一定的因果关系。TAPAS试验研究结果为临床广泛使用血栓抽吸导管提供了重要依据，并由此改变了急诊PCI策略，即以血栓抽吸后尽可能直接植入支架取代常规预扩张后植入支架的急诊PCI方法。 此外，年发表的EXPIRA研究结果为血栓抽吸装置的有效性增加了更多有力证据。为此年AHA发表的急性心肌梗死介入治疗指南中将血栓抽吸治疗适应症升级为Ⅱa，证据级别为B级。新近发表的年ESC急性STEMI治疗指南中也建议，治疗血栓病变时采用血栓抽吸装置联合应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂预防无复流的发生。年我国有关急性STEMI治疗指南也将急诊PCI时实施血栓抽吸术作为Ⅱa类推荐，证据级别为B级。
四、小结 综上所述，血栓抽吸导管在STEMI患者急诊PCI中的使用具有肯定的疗效。尤其在造影显示血栓负荷较重的大部分STEMI患者中，直接采用手工抽吸能抽吸出血栓或各种斑块碎屑，从而减轻血栓负荷，减少远端栓塞的发生，进一步改善心肌水平的再灌注和提高PCI的临床疗效。因此，临床上急诊PCI术中首先应根据造影结果对患者梗死相关血管的解剖特点包括血栓负荷、狭窄程度等病变特征进行分析，合理选用血栓抽吸装置，以提高手术成功率，减少无复流的发生，从而使STEMI患者能从急诊PCI中进一步获益。
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