肺炎
一、考纲要求
二、病因、分类和发病机制
1.分类：
（1）解剖分类：
①大叶性肺炎：多为肺炎球菌；
②小叶性肺炎：经支气管入侵，常继发于其他疾病，致病菌主要为金葡菌；
③间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，e.g.支原体肺炎、病毒性肺炎等；
（2）病因分类；
（3）患病环境分类★：
①社区获得性肺炎（CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎；*G+多见，肺炎链球菌最常见；
②院内获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48h医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎；*G-常见，包括：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属；
△HAP常见病原体：
①无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌；
②有感染高危因素：金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌；
2.发病机制与病理：
（1）侵入途径：①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌误吸；⑤胃肠道定植菌误吸；
（2）病理变化：①肺泡毛细血管充血、水肿；②肺泡内纤维蛋白渗出；③炎性细胞浸润；
三、临床表现与各类型肺炎特点
1、肺炎链球菌性肺炎：
（1）病因：肺炎链球菌（G+球菌）荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素；
（2）病理：不易形成空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变，常为大叶性；
（3）好发人群：青壮年；
（4）临床表现：
①症状：发热、胸痛、咳铁锈色痰；
诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽；
②体征：1°急性病容，口角及鼻周有单纯疱疹；2°肺实变时叩诊呈浊音，语音震颤↑，可闻及支气管呼吸音；
③病程：1-2w，发病5-10d，有效用药后1-3d体温可恢复正常；
（5）辅助检查：
①实验室检查：WBC↑，（10~20）×/L，N＞80%，核左移，细胞内可见中毒颗粒；
②X线：大片炎症浸润阴影/实变影（白色均匀致密影），实变影中可见支气管充气征，3-4w消散（不留瘢痕）；
（6）并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变；
（7）治疗：①抗菌（PG）、耐药株（万古）；②支持疗法；③并发症处理；
2、葡萄球菌肺炎：
（1）病因：金葡菌（G+球菌）经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部；
（2）病理：小叶浸润，可形成空洞。可实变；
（3）好发人群：小孩或年老体弱者；
（4）临床表现：
①症状：起病急，寒战高热，毒血症状（全身肌肉关节酸、体质虚弱精神萎靡），黄色脓痰或粉红色乳状脓痰；
②体征，早期轻，与症状不平行，后可有双肺散在湿啰音；
（5）辅助检查：
①实验室检查：WBC↑、N↑、可见核左移和中毒颗粒；
②X线：肺段或肺叶实变，可形成空洞（气液平面）/小叶状浸润，其中有单个/多发的液气囊腔（气液平面）
（6）并发症：可引起肺脓肿；
（7）治疗：抗菌→半合成青霉素、头孢，MRSA则用万古霉素、替考拉宁；
3、肺炎克雷白杆菌肺炎：
（1）病因：肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）；
（2）好发人群：老年人，营养不良，COPD及全身衰竭者→预后差病死率高；
（3）临床表现
①症状：急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色胶冻状）和胸痛，常伴畏寒，气急、心悸；
②体征：可有全身衰竭、呼吸急促、发绀→可早期出现休克；
（4）辅助检查：
①实验室检查：痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现；
②X线表现：肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠）；
（5）治疗：首选三代头孢菌素+氨基糖苷类；
4、常见间质性肺炎★：
肺炎支原体肺炎
病毒性肺炎
好发季节
秋冬季，但季节差异性不大
冬春季，可暴发流行，也可散发
好发人群
儿童、青年人
儿童、成人
发病率
占所有肺炎的10%，非细菌性肺炎的1/3
约占住院社区获得性肺炎的8%
病原体
肺炎支原体
甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感V、冠状V
部位
病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质
病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎
基本病变
表现为间质性肺炎
表现为间质性肺炎
前驱症状
较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等
较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等
咳嗽
多为阵发刺激性咳嗽，少量黏液
咳嗽，少痰、或白色黏液痰
体征
无明显体征，严重症状与轻微体征不相称
常无显著体征，严重者肺部干湿性啰音
实验室检查
冷凝集试验（传统，敏感性与特异性不理想）
分离病毒、特异性IgG抗体检测
四、诊断与鉴别诊断
1.流程：确定肺炎诊断→评估严重程度→确定病原体；
鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞、非感染性肺部浸润；
2.重症肺炎的诊断标准★：1主要标准或3次要标准
（1）主要标准：
①需要有创机械通气；
②感染性休克需要血管收缩剂治疗；
（2）次要标准
①R≥30bpm；
②氧合指数（PaO2/FiO2）≤；
③多肺叶浸润；
④意识障碍/定向障碍；
⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；
⑥WBC＜4×/L；
⑦PLT＜10×/L；
⑧T＜36℃；
⑨低BP，需要强力的液体复苏。
3.各类型肺炎的鉴别诊断
几种肺炎的鉴别（一）☆
肺炎链球菌性肺炎
金黄色葡萄球菌性肺炎
肺炎克雷伯杆菌肺炎
起病缓急
急
急
急
前驱症状
病前数日上感史
可有皮肤感染病灶
病前上感症状
发热
39℃~40℃（稽留热）、寒战
寒战高热
39℃左右
咳嗽咳痰
铁锈色痰
黄色脓痰或粉红色乳状脓痰
红棕色胶冻痰（砖红）
疾病特点
不易形成空洞
常有空洞，内有气液平
砖红色胶冻痰是特征性病变
X线
大片炎症浸润影或实变影
支气管充气征，假空洞征
肺段或肺叶实变
可空洞（有气液平面）
肺大叶实变
蜂窝状肺脓肿，叶间裂弧形下坠
首选药物
青霉素G
半合成青霉素、头孢
氨基糖苷类+2、3代头孢
次选药物
氟喹诺酮类、头孢、万古霉素
万古霉素
2、3代头孢
五、治疗原则：
1.抗生素治疗：疗程至少≥5天，一般≥7~10天，常在退热后3天停药；
2.支持疗法；
3.对症治疗；
4.处理并发症→肺脓肿感染性休克；
*具体的肺炎治疗见鉴别表格。
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