抗凝药物主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病,目前很多疾病都需要进行抗凝治疗,如心脏瓣膜置换术后血栓预防,房颤患者的脑卒中预防,骨科大手术后静脉血栓栓塞预防等。
从20世纪30年代普通肝素的发明以来，抗凝药物一直在经历快速地发展。基于血栓栓塞性疾病所造成的巨大社会经济负担以及现有口服抗凝剂的缺陷，过去10年里，研究者致力于开发出更安全、有效、使用更方便的新型口服抗凝药物。
新型口服抗凝药物(neworalanticoagulant，NOAC)不像传统抗凝药那样作用于多个凝血因子，而是仅抑制某一个凝血因子，即凝血瀑布中最重要的两个靶点Ⅹa和Ⅱa。目前NOAC特指新研发上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有达比加群酯。
NOAC不仅能与游离的凝血因子结合，还能与血栓结合型的凝血因子结合，抑制其活性而发挥抗凝作用。因子Ⅹa抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，因子Ⅹa作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。
NOAC弥补了传统抗凝药的不足，近期大规模临床研究证实其在非瓣膜病房颤患者具有更好的风险/获益。NOAC口服后起效快、半衰期短，每日1次或2次服药，药物部分通过肾脏清除，因此肾功能不全患者需要调整剂量。而华法林主要是在肝脏中进行代谢，因此受肾功能影响小。在NOAC中，达比加群酯较特殊，属于前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变化就会引起血药浓度波动。
华法林与NOAC的药物代谢动力学特点
华法林在代谢过程中不仅会受到食物与药物的影响，CYP2C9VKORC1基因型也会影响华法林的用药剂量。与华法林类似，NOAC也会受到食物，药物以及基因型等因素的影响。在中国，合并应用中药的患者较多，目前还不清楚中药是否与NOAC存在相互作用，因此联合用药需相对谨慎。目前与NOAC存在相互作用的药物主要通过P-糖蛋白转运体、细胞色素PA4两个途径。
与NOAC合并用药建议
慢性肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素。由于NOAC受肾功能影响较大，因此服用NOAC的老年患者可能需要更加严密的监测肾功能。如患者CrCI30～60ml/min应该每6个月监测1次，CrCl15～30ml/min的患者每3个月监测1次。发生任何可能影响患者肝脏和肾脏功能的情况时，随时监测。肾功能不全患者可优先考虑因子Xa抑制剂。
肾功能不全患者NOAC的剂量推荐
尽管NOAC与华法林比较有优势，但是对长期服药患者仍然需要进行规范的管理，否则难以保证最佳的长期临床效果。与华法林比较，NOAC半衰期较短，漏服后抗凝作用很快会消失，因此保证长期治疗的依从性至关重要。所有患者应该至少每3个月进行1次专门的随访，由有经验的医生或在专业门诊进行。
迄今关于新型口服抗凝剂的临床应用研究证据主要来源于非瓣膜性房颤患者,其在瓣膜病房颤患者中的应用价值尚有待探讨。中重度二尖瓣狭窄的患者和人工瓣膜置换术后的患者NOAC禁忌。一般非瓣膜病房颤患者的年龄较大，而年龄即是血栓的危险因素也是出血的危险因素。对年龄≥80岁的高龄者应在常规推荐剂量的基础上酌情减量。
总体上，与华法林比较，NOAC的共同优势是固定剂量、无需常规监测凝血、药物和(或)食物相互作用很少，颅内出血并发症减少等。但是，NOAC也存在某些不足，如半衰期短，停药后失效快，导致药物依从性要求高；肾功能不全患者需要调整剂量；尚无常用方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂；目前价格较高等。
虽然NOAC作为新型的口服抗凝药存在着一定优势，但在考虑医疗费用的前提下，华法林仍然是很多患者与临床医生的首选。因此在抗凝治疗过程中，我们需要根据病人的自身特点、经济状况、基因类型等选择合适的药物，让个体化治疗在为临床带来便利的同时，也为更多的患者带来广大的福音。
参考资料：
1.非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议。中华心血管病杂志年5月第42卷第5期ChinJCardiol,May,Vol.42No.5。
2.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)。中华骨科杂志年10月第27卷第10期ChinJOrthop,October,Vol.27,No.10。
3.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识()。中华心血管病杂志，第44卷第3期第页-第页。
