来源：医院谢雁春赵阳
目的：评估经皮酒精栓塞效果（PAE）联合经皮椎体成形术（PVP）作为治疗向硬膜外侵袭椎体血管瘤方法的安全性及长期疗效。
方法：选取从年到年住院的26例向硬膜外侵袭的椎体血管瘤病人，其中15个女性、11个男性，平均年龄51.8岁（19—75），均行PAE联合PVP手术（15天后），临床随访结果在平均在88.3±53.3months（范围：22–个月）后进行评估，临床疼痛症状用VAS评分。
结果：术前VAS平均评分为7.23±1.3，术后明显改善且最后一次随访评分为3.11±1.9；
其中10例患者仍没有症状，88%感觉障碍的病人术后完全恢复，3个术前有肌力障碍的患者中2例没有任何改善。本研究没有发生主要的并发。
结论：经皮酒精栓塞效果（PAE）联合经皮椎体成形术（PVP）作为治疗侵袭硬膜外的侵袭性椎体血管瘤的方法是微创且安全有效的治疗方法；该方法对减轻患者疼痛及感觉恢复有一定的疗效，但对于肌力恢复来说不是太有意义。
背景介绍VHS是常见的良性血管畸形，在尸检中发现10–12%有血管瘤，但是它通常无症状和偶然检查中发现，其中0.9%-1.2%的血管瘤发展为侵袭性的或有症状的血管瘤，判断血管瘤的侵袭性主要依据影像学检查：骨皮质边缘侵蚀断裂且向后方的韧带或者后弓侵袭，甚者椎管内硬膜及软组织方向进展。由于脂肪组织的减少导致椎体血管瘤在MRI的T1像低信号也是影像学判断侵袭性的方法之一，外科手术可以解决患者疼痛症状及感觉神经损害，但存在失血过多的风险，最近几年，微创技术得到显著的发展，对于治疗椎体血管瘤采用微创pVP技术已经非常普遍，但是PVP也有发生骨水泥向硬膜外渗漏的风险，严重的可以压迫椎管结构而导致脊髓及神经根受压，出现这种严重的后果后只能行快速的椎管减压手术。本文研究中为了避免这样并发症的发生，可以在PVP之前采取经皮酒精栓塞术使椎体血管瘤收缩。这篇文章的目的是评价（PAE）联合15年后的经皮椎体成形术（PVP）治疗侵袭性椎体血管瘤的长期疗效。
材料及方法选取--年31名住院患者，他们都有AVH侵袭到硬膜外受压症状且保守治疗无效，其中4个病人已经接受其他方法治疗，1例患者活检为脊索瘤而都被排除研究对象之列，所研究对象中一例患者要治疗病变的两节椎体，所以入选共26名患者，27节椎体。
术前评测:
术前患者都进行常规的评估包括：疼痛症状（VAS评分）及神经功能测定（MRC,评分），除此之外患者接受非增强全脊柱（CT）断层扫描和增强磁共振成像（MRI）（静脉注射钆显影剂），确认血管瘤的性质，以及评估其侵袭程度以及有无压迫神经结构的可能性，以便术前制定手术策略。
个别在影像学不典型或者类似肿瘤组织的血管瘤在经皮酒精栓塞前都要进行组织活检从而排除其他诊断，其中共有14个病人做了组织活检。
步骤一：PAE
自从年在治疗动脉瘤性骨囊肿时发生骨水泥渗漏入椎动脉事件后，所有年以后的收入治疗的病人都在PAE之前行DSA检查，目的时为了定位根髓动脉的走形，尤其是在血管瘤椎体节段，不能在起源根髓动脉走形处注射酒精。PAE手术是采用有意识的镇静或者全麻下，患者行俯卧位并且在X线透视下行双侧椎弓根入路，其中四例患者（14.8%）行单侧入路，因为DSA显示起源脊髓动脉供血支在同侧的椎体处，还有1例（3.7%）患者行双侧后外侧入路。直径为13的骨套筒穿刺针分别进入病变椎体的三分之一，拔掉针芯后可以发现自发的静脉出血，这说明穿刺针进入的位置合适，从钉管系统用非离子碘显影剂做经骨的静脉造影术来预测下酒精注入病变椎体的分布情况，如果造影显示椎体动静脉分流，那么酒精注射是禁忌的，造影剂使用70%纯乙醇混合30%碘（3毫升≈通过每个骨针）可以致椎体和椎体的软组织成分高信号显影成像。
步骤二：PVP
PVP是在PAE两周以后进行，使患者在有意识镇静或者全身麻醉下，术中在x线透视下用10或11直径的穿骨套筒针在单侧或双侧椎弓根入路，骨水泥缓慢注入椎体直到病变完全填充。如果病变侵及到椎弓根（7/27，25.9%），骨水泥在完全注射病变锥体后，在穿刺针退移至病变椎弓根处慢慢注入PMMA骨水泥，从而完成椎弓根成形术（图2）.并且所有患者，根据我们当地的建议程序，所有患者在术前注射抗生素。
随访：
所有术后的患者均在术中行轴位的CT扫描及椎体和胸部的X线扫描检查，来预防早期预防骨水泥的渗漏，系统相关并发症评估分为两大类一是：较大的并发症（死亡或永久性神经—功能缺损），二是较小的并发症（短暂性神经功能缺损，暂时的神经根性疼痛和穿刺部位的血肿）。在经术后1个月和1年后进行系统的临床随访，评估疼痛（采用VAS评分）和感觉/运动改善情况。在一些术后有慢性持续疼痛或迟发神经系统症状的患者接受了评分问卷调查与影像学检查。研究中术后有5例患者无法进行长期随访，其中3例患者随访期间死亡（2例因肿瘤性疾病和1例因帕金森）和2名患者失去了联系而无法随访。但是他们的情况都保留在研究队列中并把这5例患者最后一次临床随访情况记录下来。
结果26个病人纳入研究，术前所有病人都有VAS≥4局部的疼痛，其中15例患者有神经根性的疼痛，9例患者感觉功能障碍（感觉异常6例，感觉迟钝3例），以及3例患者出现运动功能减退，1例患者出现继发性骨折。乙醇注射的平均量为5.14×2.14毫升（2，8毫升）。在这项研究中，PVP最佳效果是至少90%病变椎体被水泥填充。在术后CT扫描，5例患者轻微PMMA水泥渗漏（3例硬膜外，1椎静脉和1例沿着骨针穿刺至皮下泄漏，但都没有出现临床后果。也没有发生水泥肺栓塞。每节椎体注入水泥量的范围从6和10毫升（平均体积7.7毫升2.2毫升）。术后平均VAS评分显著改善，从治疗前的7.23±1.3到最后一次随访的3.11±1.9(p0.)。其中10例患者完全没有症状，9例感觉功能障碍的病人其中8例得到完全的恢复。15例术前出现神经根性症状的患者其中10例完全恢复，3例得到部分改善，2例没改善，3例出现运动功能障碍的患者有1例得到完全的改善，2例没有任何恢复。术后及随访期间没有较大的并发症发生也没有出现原有症状的加重，其中3例患者接受其他治疗而得到好转，12例病人在CT或MRI随访期间病变椎体及相邻椎体没有再次发生血管瘤以及椎体塌陷。
讨论根据影像学及有无症状将血管瘤分为：
1，无症状的非侵袭性血管瘤；
2，有症状性非侵袭性血管瘤；
3，无症状的侵袭性血管瘤；
4，有症状的侵袭性血管瘤；
本文的作者建议只有2型和4型有症状的患者应该接受手术治疗。对于3型建议每年MRI随访且在随访中当椎体有塌陷风险时应该才给予手术治疗。在我们的研究对象中所有的入选的患者都是4型（有症状的侵袭性血管瘤）。其中15例有神经症状，比Pastushynetal所研究的有神经症状患者比率要多，主要原因是由于本研究主要
