一、定义
慢性盆腔痛（CPP）是指盆腔、前腹壁（脐周或脐下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持续6个月以上，常引起功能障碍或需要药物或手术治疗。
二、为什么发生慢性盆腔痛?
女性盆腔内包括生殖系统、泌尿系统、部分消化系统器官，慢性盆腔痛以盆腔内脏痛为主。发病机制主要包括以下几点：女性生殖器官受来源于盆丛和下腹下丛的神经支配；分布于子宫和阴道的痛觉神经纤维，其神经冲动的产生和传导受到生殖器官生殖状态的影响；神经冲动在不同神经传导通路中存在相互影响；盆腔器官具有相同的神经传导通路，不同器官其功能状态可以相互影响。
三、最常考虑哪些疾病?
慢性盆腔痛病因涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统、骨骼肌肉系统、神经精神因素异常等数十种疾病，其中各种病因所占的比例受患者人口数量、转诊模式、诊断方法等影响。但目前的研究认为：子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、肠易激综合征、盆腔炎性疾病和盆腔静脉淤血综合征是引起慢性盆腔痛的最常见病因。
四、如何诊治慢性盆腔痛常见疾病?
1.子宫内膜异位症与子宫腺肌症
（1）子宫内膜异位症：目前子宫内膜异位症引起疼痛的机制尚未明确。部分基础研究发现，子宫内膜异位症患者的在位子宫内膜与异位内膜的神经分布与健康女性有所不同，在位子宫内膜以及子宫肌层出现异常神经分布可能是引发痛经的重要原因。从而认为子宫内膜异位症引起的疼痛为神经源性疼痛。另外，也有研究认为炎性因子，机械牵拉机制与子宫内膜异位症疼痛相关，患者血清及腹腔液中前列腺素、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)和妊娠相关蛋白增高，诱发局部炎性反应，导致局部痛觉敏感等。相对而言，子宫内膜异位症的诊治较成熟，能够根据以上疼痛机制采用个体化而有效的治疗达到缓解慢性盆腔痛的目的。但子宫内膜异位症的治疗绝不仅限于止痛。最新的欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)内异症诊疗指南推荐临床医师实施诊断性腹腔镜手术。即使腹腔镜检查术的阳性发现可以诊断子宫内膜异位症，阴性发现也不能排除内异症的存在，需通过组织学诊断确诊腹腔镜的阳性发现。该指南认为对于子宫内膜异位症的治疗，可考虑使用药物治疗，手术治疗或联合治疗。药物治疗的原理是通过药物治疗后形成的低雌激素状态或药物的抗雌激素作用促使病灶萎缩和凋亡，阻止新病灶的产生，能有效缓解症状。该指南认为临床医师可采用激素治疗(激素类避孕药、孕激素、抗孕激素、GnRH-a的任何一种都可缓解子宫内膜异位症相关的疼痛)。临床医师选择激素治疗时，应考虑患者的偏好、副反应、疗效、费用和可行性。临床医师可将宫内左炔诺酮释放制剂(LNG-IUS)作为缓解内异症相关疼痛的选择。在腹腔镜诊断子宫内膜异位症同时应手术治疗，烧灼和切除腹膜子宫内膜异位病灶均可缓解内异症引起的疼痛；手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿时，应实施囊肿剔除术，而不是穿刺引流术或凝固术。对于那些已经切除卵巢或肉眼可见子宫内膜异位病灶术后、其他保守治疗无效并且已经完成生育的妇女实施子宫切除术。并告知患者切除子宫也不是一定能够消除症状或治愈疾病。对于接受保守性手术治疗且近期无生育要求者术后可采用抑制卵巢功能的药物治疗。
（2）子宫腺肌症：继发性痛经伴进行性加重和月经过多是子宫腺肌症的主要症状，部分患者表现有不孕。查体主要表现为子宫增大，多为均匀性增大，若为子宫腺肌瘤，也可表现为非对称性增大；质地偏硬。超声检查是协助诊断子宫腺肌症最常用的方法，子宫肌层内的小囊样回声是最特异的诊断指标。其药物治疗的方法可以参照子宫内膜异位症药物治疗；含左炔诺孕酮的宫内节育器亦是可供选择的方法之一。手术治疗可以根据患者的生育情况，疾病的严重程度个体化的选择合适的手术方案。近年来，有作者等对传统的子宫腺肌症楔行切除术进行了相应改良，在子宫腺肌症的保守治疗方面取得了很好的治疗效果。研究显示手术后痛经症状能得到明显改善。对于有生育愿望且要求保留子宫的患者，可考虑选择此类保守手术方案。对于无生育要求的患者，子宫切除术是治疗子宫腺肌症导致的慢性盆腔痛有效的治疗方法。
2.间质性膀胱炎目前研究认为间质性膀胱炎发生的可能与炎症、肥大细胞的激活、免疫机制、膀胱黏膜多糖层缺陷、抗增殖因子及遗传等相关。其治疗目的不是为了治愈而是缓解症状并提高生活质量。目前的治疗方法很多，主要原则包括保护膀胱黏膜层促进膀胱上皮细胞功能恢复，控制致敏性食物的摄入，降低粒细胞的反应活性和调节神经内分泌系统。但没有一种具体方法对所有患者有效。应该根据患者的具体特征和每种治疗方法的副作用的风险采用阶梯性的治疗方案。年美国泌尿协会对于间质性膀胱炎的治疗流程包括：一线治疗包括患者教育、放松治疗、止痛和行为训练。二线治疗：适宜手法的物理治疗或口服药物治疗，包括抗抑郁药阿米替林、抗组胺药羟嗪、西米替丁、多聚硫酸戊聚脂，膀胱滴注法，使用二甲基亚砜、肝素、利多卡因等，治疗疼痛。三线治疗：全麻下膀胱水膨胀，治疗疼痛，治疗溃疡。四线治疗：骶神经调节。五线治疗：环孢素，逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素，治疗疼痛。六线治疗：行或不行膀胱切除术的尿道改道术，治疗疼痛，膀胱替换成行术。
3.肠易激综合征是与排便有关的反复发作的的腹痛或不适的功能性肠道障碍（无可发现的器质性疾病），可伴随排便习惯改变，相关的其他特性有腹胀，排便异常。根据RomeIII的标准，并以粪便性状分为肠易激综合征合并腹泻；肠易激综合征合并便秘；肠易激综合征合并混合性的排便或呈周期性类型。其导致盆腔疼痛的机制主要与内脏高敏感性相关。所以治疗此类疾病引起的CPP以降低内脏高敏感性为主。轻度的肠激惹综合征或间断发作者均不显著影响生活质量，改变生活习惯和饮食调节即可获得好的效果。措施包括包括减少产气食物的摄入，减少低发酵寡糖，单糖和多元醇的摄入等。对此类方法无效的轻到中度患者或中到重度的患者建议药物治疗。因为肠激惹综合征临床症状的复杂性，药物治疗应根据占主要地位的临床症状进行相应的选择。2～4周后可调整用药。如对于难治性的便秘可选用渗透性轻泻剂。对于腹泻为主要症状者，可使用止泻药作为初始治疗。
4.盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病未得到及时正确治疗时，炎性细胞浸润致组织破坏，周围组织粘连、增生及瘢痕形成，导致输卵管增粗、积水积脓，输卵管卵巢脓肿形成、主骶韧带增生、变厚，使子宫活动受限，炎症致盆腔充血等，引起慢性盆腔痛。治疗方法主要有手术治疗、药物治疗、理疗等。临床医师在治疗盆腔炎性疾病的过程中，时常过度依赖于抗生素的使用。研究认为传统的持续性抗生素治疗与安慰剂相比差异并无统计学意义。阿片类止痛药物对于缓解疼痛有一定效果，但需严格的督导。对于合并有精神心理因素的患者，采用抗焦虑、抗抑郁药物对疼痛的缓解可起到一定的作用，但不能忽视心理疏导作用。手术治疗包括对术中病变部位进行切除，对于盆腹腔粘连严重者进行粘连松解术，以期达到消除或者缓解盆腔疼痛的目的。而药物或手术治疗效果不理想的情况下，可考虑辅以中药，热敷，针灸理疗等方法或可达到缓解疼痛的效果。
5.盆腔静脉淤血综合征盆腔静脉淤血综合征的病因涉及局部血管因素，循环因素和内分泌因素。盆腔静脉回流受机体激素水平不断变化的影响，盆腔静脉壁明显薄弱，弹性差，且缺少静脉瓣膜，容易发生迂曲扩张。淤血的静脉肿胀、扩张、血管壁的损伤，释放一系列炎性介质可引起疼痛。而循环因素中左肾静脉走行经过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角，当夹角过小时可以导致左肾静脉受压，继而导致汇入其中的性腺静脉高压甚至血液逆流，称为胡桃夹综合征，是引起盆腔静脉淤血的特殊疾病表现形式。其治疗方式包括药物治疗，栓塞治疗和手术治疗。药物治疗以自主神经调节药、镇静药和抑制卵巢功能的治疗为主。而栓塞治疗作为一种安全有效的治疗手段，已成为治疗盆腔淤血综合征的首选治疗方案。
文献来源
蒋建发,孙爱军.浅谈女性慢性盆腔痛诊治.中国疼痛医学杂志.,20(10):-.
