康盈骨外推荐二十五关于周围血管性疼

下肢动脉栓塞

概述

下肢动脉栓塞是由于栓子随血流至远侧动脉,堵塞下肢动脉所造成下肢缺血,甚至坏死的急性疾病。

形成动脉栓塞的栓子可为血栓、空气、脂肪、瘤细胞、异物等。绝大多数为血栓栓塞,其中约90%的血栓来自心脏,特别是心脏疾患伴有心房颤动时,易产生附壁血栓,栓子脱落即可引起动脉栓塞。栓塞部位最多见为股动脉。

血管源性栓塞,如动脉硬化、动脉瘤、动脉炎症、创伤时血管壁形成的血栓、动脉硬化斑块或碎片脱落形成的栓子。此外,心脏及血管手术、导管介入治疗等极少数引起动脉栓塞。其他栓塞还有外伤后骨折引起脂肪栓塞、瘤栓、空气栓塞等。此外,约4%~5%的患者不能发现栓子来源。

临床表现

动脉栓塞后,引起血流障碍、血管痉挛及继发性血栓形成,使肢体远端组织缺血、缺氧,很快出现麻木、感觉异常、疼痛、苍白等缺血症状,严重时可致组织坏死。

本病诊断要点为:

1.多见于中老年患者,且大多数有心血管疾病。

2.患肢痉挛性或绞窄性剧痛,起于闭塞部位,渐向远端蔓延,活动后加重。刺感,远端感觉丧失。

4.患肢皮温降低,皮色苍白,也可有青紫色斑点及条纹,最后肢体坏死,呈紫黑色。

5.栓塞以下动脉搏动明显减弱或消失。

6.多普勒血管诊断仪在栓塞远端处测不到血流,无动脉搏动波形。

7.动脉造影能明确显示栓塞部位。

治疗方案及原则

(一)药物治疗

1.抗凝治疗肝素mg,静脉点滴,可按体重每6小时1.0~1.5mg/kg给予,但须反复测定凝血时间。

2.溶栓治疗可用尿激酶万~万U溶于生理盐水中静脉滴注;也可动脉插管将尿激酶直接注入血栓处进行溶栓治疗,动脉溶栓用药量较静脉溶栓小,常用尿激酶50万~75万U。也可用r-tPA进行溶栓治疗。

3.解痉止痛罂粟碱30~60mg或妥拉苏林25~75mg,注入患肢动脉;低分子右旋糖酐ml,静脉点滴;酚苄明mg,静脉注射;哌替啶50~75mg,肌内注射。

(二)手术治疗

诊断准确,定位清楚者,应及早进行手术取栓,这是当前最可靠和最好有效的方法。

血栓闭塞性脉管炎

概述

血栓闭塞性脉管炎又称Burger病,是由于肢体中、小动脉闭塞引起的局部组织缺血而致肢体末端坏死,伴有剧烈疼痛的疾病。

本病病因尚未完全清楚,但动脉壁器质性病变和血管挛缩引起肢体缺血是发病的重要因素,可能与长期吸烟、肢体受寒、受冻、性激素分泌、外伤、血液黏度增高、遗传及精神因素等有关。

临床表现

(一)疼痛

疾病早期仅在行走时小腿和足部疼痛、麻木及酸胀感,休息后很快缓解,再行走又出现疼痛而影响行走,即为间歇性跛行。患者的足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失,部分患者可伴有血栓性浅静脉炎。

随病情进展,疼痛转为持续性静息痛,夜间疼痛剧烈,不能入睡,抬高患肢时疼痛加重,下垂时疼痛减轻,有时患者将患肢下垂于床旁,以减轻疼痛。

(二)肢体营养障碍

肢体长期慢性缺血引起肢体营养障碍,可出现皮肤干燥、脱屑、紫红,汗毛脱落,肌肉松弛或萎缩,趾甲生长缓慢,增厚变形等。

(三)组织坏死

如果病情进一步恶化,肢端严重缺血,可发生溃疡或坏疽。常从趾末端或趾甲旁开始,随病程进展可累及整个趾。

(四)下肢血管多普勒超声检查

为本病首选检查,采用双通道多普勒超声检查,可显示下肢动脉的形态,管径和流速等。

(五)肢体电阻抗图

患肢可出现峰值波幅降低,降支下降速度缓慢。该检查较间接,准确性不如血管超声。

(六)温测定和热像图

患者可有皮温降低。

(七)动脉造影

为创伤性检查,需要插管进行造影。可确定动脉阻塞部位、范围及侧支循环情况。

诊断要点

1.多发于20~40岁的男性,有吸烟史,多数有受寒、潮湿史。

2.疼痛是最突出的症状,初期为行走时小腿和足部疼痛,有进行性间歇性跛行,严重者疼痛剧烈而持续,夜间尤甚,形成静息痛。

3.慢性缺血性症状如麻木、怕冷、苍白、淤血等。

4.Burger试验阳性即患者仰卧,患肢抬高,持续3分钟,患者皮肤出现苍白或蜡黄,患肢疼痛、麻木感;然后让患者坐起,患肢下垂于床旁,足部皮肤逐渐出现潮红或斑块状发绀,提示下肢有严重循环障碍及供血不足。

5.足背动脉或胫后动脉搏动常消失或减弱。

6.近半数患者早期出现或反复出现游走性血栓性浅静脉炎。

7.严重者后期出现肢端坏疽和溃疡。

8.多普勒超声检查和血流测定可显示病变动脉形态改变、血腔狭窄或闭塞、血流速度异常。

9.动脉造影检查可明确肢体动脉阻塞及侧支循环情况。

本病主要与下肢动脉栓塞相鉴别。后者多见于老年患者,且大多数有心血管疾病,主要表现患肢痉挛性或绞窄性剧痛,起于闭塞部位,渐向远端蔓延,活动后加重;患肢惑觉异常,自觉麻木或针刺感,远端感觉丧失;患肢皮温降低,皮色苍白,也可有青紫色斑点及条纹,最后肢体坏死,呈紫黑色。栓塞动脉的搏动明显减弱或消失,多普勒血管超声检查在栓塞远端处测不到血流,无动脉搏动波形,动脉造影能明确显示栓塞部位。

治疗方案及原则

(一)一般治疗

指导患者戒烟,保持四肢卫生,适当保暖,防止受冷、受潮和外伤,并适当活动肢体,改善血液循环。

(二)药物治疗

血管舒缓素10U,每日30~90U;妥拉苏林(妥拉唑啉)25~50mg,每日4~6次;烟酸50~mg,每日3次;罂粟碱30~60mg,每日3次;前列腺素动脉或静脉注射;-2,10mg,加入5%葡萄糖ml,静脉点滴,每日1~2次;低分子右旋糖酐ml,静脉点滴,每日1次。疼痛剧烈者,需使用适当的镇痛、镇静药物。

(三)溶栓治疗

如有血栓形成者可考虑尿激酶或t-PA溶栓治疗。

(四)抗生素

并发溃疡感染者,及时应用抗生素。

(五)神经阻滞

1.局部阻滞如环跳、肌膜腔内、股动脉周围阻滞。

2.腰交感神经阻滞可选L2、L3、L4腰交感神经节用乙醇或酚甘油行毁损性阻滞。效果良好,很少有复发的病例。

3.脊神经阻滞可根据情况选用患侧的坐骨神经阻滞、胫神经阻滞等。

4.硬脊膜外腔阻滞可在硬膜外间隙置入导管,经镇痛泵连续给药。多用局部麻醉药如利多卡因、布比卡因等,必要时可用神经破坏药如乙醇、苯酚甘油溶液等。

5.局部处理有干性坏疽时,应保持干燥,避免继发感染,出现溃烂时应按时换药,或用去腐生新中药,或有效抗生素湿敷,界限清楚的坏死组织,则应将其去除。

6.外科手术在非手术治疗无效时可慎重选用手术治疗,如腰交感神经切除、动脉内膜剥除、截趾或截肢术。

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