作者：张文涛
来源：医学界急诊与重症频道
病例介绍
患者中年，男性，主因腹痛7小时于-11-:11就诊，诉无明显诱因下出现剑突下腹痛，呈持续性，无恶心呕吐，无反酸烧心，无发热，大便正常。
既往史：颈椎病。
查体：BP：/86mmHg,P:次/分，心肺未及异常阳性体征，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛。
辅助检查：
①腹部CT：未见异常表现。
②血常规：HB：g/L，WRC：12.78*/L，N：0.，PLT：*/L。D-二聚体：4.73ug/ml。
③生化：肝肾功、电解质、血糖、淀粉酶、脂肪酶及心肌酶未见异常。
初步考虑为腹痛原因待查，给予奥美拉唑口服，症状稍缓解，给予抗炎及保护胃黏膜药物治疗，症状稍有缓解后离院。
15:11返回要求继续用药治疗，前辈查看病历后，仔细询问病史。患者于1年前无无明显诱因出现憋气，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，医院，给予抗炎、补液治疗（具体不详）。3天前患者憋气症状加重，伴乏力，夜间不能平卧，伴腹胀、腹痛，间断咳嗽、咳白痰，左下肢疼痛，发冷。双下肢未见有明显水肿。经过前辈的耐心询问后，居然得到两个截然不同的病历。
肺部CT检查：双肺斑片影，考虑感染？双侧胸膜增厚黏连。
动脉血气分析：PH：7.46，PCO2：36mmHg,PO2:69mmHg,Lac:0.7mmol/L.考虑患者左下肢疼痛，发冷，D二聚体升高。需要排除肺动脉栓塞。进一步行肺动脉造影检查。
综合分析
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，肺血栓栓塞症为最常见类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。主要来自于深静脉血栓，多发于下肢或盆腔深静脉。肺栓塞典型表现：呼吸困难、胸痛、咯血。特征性表现少见，缺乏特异性，容易误诊及漏诊。还可以表现为咳嗽；晕厥，可以是唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐等。
体征：
1.呼吸急促是最常见的；
2心动过速；
3紫绀
4.血压下降或休克
5.肺部可闻及哮鸣音细湿罗音
6胸腔积液
7.伴下肢深静脉血栓表现为患肢肿胀、浅静脉扩张，皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
辅助检查：
1.D-二聚体：阴性结果对急性肺栓塞排除诊断价值。
2.心电图：少数可见SIQIIITIII等右心负荷增加表现，注意排除心肌梗死等病变。
3.动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症或正常及呼吸性碱中毒。但是存在一部分肺栓塞患者血气结果正常。
4.超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象，可见到肺动脉近段或右心腔内血栓，或者肺动脉压增高及引起的右心负荷过重表现。
5肺动脉造影及肺动脉造影：特异性及敏感性高，直接征象可见肺动脉内低密度充盈缺损，伴或不伴轨道征的充盈缺损，远端血管不显影。间接征象肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。
6.下肢深静脉90%肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓。
7.核素肺通气/灌注扫描、磁共振肺动脉造影对于急诊患者受条件限制应用较少。结合Wells评分法和改良Geneva评分法筛查肺栓塞患者，提高肺栓塞的确诊率。
Wells评分法
评分标准:
①深静脉血栓症的临床症状和体征(3分);
②既往有深静脉血栓或肺栓塞病史(3分);
③心率＞次/min(1.5分);
④4周内施行外科大手术或制动(1.5分);
⑤活动性恶性肿瘤(1分);
⑥咯血(1分);
⑦临床提示急性肺栓塞可能性大于其他疾病(3分)。
Wells评分法评估急性肺栓塞可能性分级标准:＜2分为低度可能;2～6分为中度可能;＞6分为高度可能。
改良Geneva评分
评分标准:
①深静脉血栓的症状:单侧下肢疼痛(4分);深静脉血栓的体征:下肢深静脉触痛及单侧水肿(3分);
②既往有深静脉血栓或肺栓塞病史(3分);
③心率＞95次/min(5分)，心率75～95次/min(3分);
④4周内施行外科大手术或制动(2分);
⑤活动性恶性肿瘤(2分);
⑥咯血(2分);
⑦年龄＞65岁(1分)。
改良Geneva评分法评估急性肺栓塞可能性分级标准:0～3分为低度可能;4～10分为中度可能;≥11分为高度可能。
Wells评分依赖接诊医生的临床经验，容易发现原发性易栓症(如蛋白C、蛋白S缺乏)或口服避孕药等患者，该类患者无肺栓塞常见易患因素，容易被忽略。该评分表适合在病房应用，由有丰富临床经验的医师使用推广。而改良Geneva评分均为客观指标，较少受到临床经验干扰，并且较Wells评分增加危险因素如骨折和老龄等，适合急诊筛查。
个人总结
1.患者中年男性，主因腹痛7小时就诊，行腹部CT、血常规、生化及凝血检查，对于急诊患者，排除急腹症后，就给病人贴了一个胃肠炎的标签，给予保护胃黏膜药物及抗生素治疗后，症状改善不明显，未能进一步追查病因。
2.由于注意力过于集中在主诉，未能详细问诊，及发病过程、伴随症状，造成重要病史及临床表现遗漏，导致诊断方向错误。所以在临床中我们要最大可能地了解病史，问诊要反复多次进行，多数情况下重要信息都不是第一次问诊得到的。还要全方位了解病史。
3.注意到D-二聚体异常，而没有想到下肢静脉血栓形成，也没有想到肺栓塞的可能。
4.我自己把定位在一个急诊腹痛医生的位置上，导致了一个思维的局限，要拓宽自己知识面，加强学习。
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