王阿姨今年45岁，体检发现子宫肌瘤，有的医生建议观察，有的医生建议微创治疗，对于如何治疗特别茫然。子宫肌瘤的治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。现将子宫肌瘤治疗的各种适应症总结如下：
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观察等待：无症状肌瘤一般无需治疗，特别是近绝经期妇女，绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失，每3-6个月随访一次，若出现症状可考虑进一步治疗。
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药物治疗：症状轻、近绝经期女性或全身状况差可考虑药物治疗。（1）GnRH-a（促性腺激素释放激素类似物），可用药6个月以上，每月皮下注射1次，药物有亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg；（2）米非司酮口服每日12.5mg可作为术前用药或提前绝经使用。
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子宫肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者，术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术。
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子宫切除术：适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者，包括全子宫切除和次全子宫切除，其为子宫肌瘤最彻底及最可靠的治疗方法，术前应行宫颈细胞学检查，次全子宫切除术与全子宫切除术的差别在于宫颈的保留，次全子宫切除术能保持阴道解剖上的完整性，但有1%-4%的机率发生子宫颈残端癌，一旦发生残端癌，再次手术较为困难，且预后较差；全子宫切除术因切除宫颈，可能发生阴道顶脱垂。手术途径分为微创、剖腹、阴式；经腹手术优点在于暴露充分、花费少，对巨大肌瘤、严重粘连、病人合并心肺功能较差且难以耐受气腹等情况时更适合，缺点为腹部刀疤长、创伤大、恢复慢、住院时间长，肥胖患者腹壁厚、不易暴露可能会出现伤口愈合差。腹腔镜手术优点在于腹部瘢痕小，有放大镜作用，越是肥胖患者越适合，缺点在于某些情况下需要中转开腹手术。阴式手术为真正的微创手术，损伤小，腹部无任何刀疤，对腹腔脏器干扰少、花费少，但是当肌瘤位于阔韧带内时无法完成，需要中转开腹。
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子宫动脉栓塞术：一种保守性治疗方法，人为阻断子宫的供血渠道，从而引起肌瘤缺血坏死，适合于有手术禁忌而出血较多的患者，但可能引起卵巢功能减退，故年轻有生育要求妇女不建议使用。子宫动脉栓塞术是在腹股沟韧带中点下0.5cm处触及股动脉搏动最强处作为穿刺点，进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以通过这个穿刺点经操作专用的导管分别到达两侧子宫肌瘤的供血动脉-----子宫动脉，经导管推注一定量的栓塞颗粒从而将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞，从而影响子宫肌瘤的血供达到子宫肌瘤缺血坏死萎缩的目的，但有20%的患者术后2年需要二次的手术。
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宫腔镜下子宫内膜电切术：适用于月经量多、没有生育要求、但希望保留子宫或不能耐受子宫切除的患者。取截石位，进入宫腔探查宫腔形态，在宫腔镜直视下切除子宫内膜的功能层、基底层以及其下方1-2mm的肌肉组织，使子宫内膜不能再生。
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射频消融术：是治疗子宫肌瘤无创治疗的代表，患者无痛感、经济负担小，保留了子宫及盆腔结构的完整性，弹头针经阴道准确定位于肌瘤组织，通电后使肌瘤组织产生生物热效应，最终导致肌瘤细胞坏死。适用于要求保留子宫患者，黏膜下子宫肌瘤是射频消融术最好的适应证。符合条件：各种大小的子宫粘膜下肌瘤，肌壁间直径≤5cm的肌瘤，不带蒂的浆膜下直径≤5cm的肌瘤（外凸部分≤1/3），肌瘤活检与内膜诊刮排除恶变，自愿要求做射频消融治疗者。
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微波消融：通过超声引导将针型微波辐射器经皮穿刺植入至肌瘤内，利用微波的致热效应，在短时间内造成组织细胞的凝固坏死，使子宫肌瘤缩小或经自然腔道排出体外完全消失。适用于未生育或已婚已育但强烈要求保留子宫，经其他保守治疗方法治疗无效，有安全的经腹壁穿刺路径，并符合以下条件者：(1)患者无围绝经期征象。(2)肌壁间子宫肌瘤均径(前后径+上下径+左右径)／35cm且10cm，黏膜下子宫肌瘤均径2cm，宽蒂的浆膜下子宫肌瘤蒂部宽3cm
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高能超声聚焦刀（HIFU）：是子宫肌瘤无创治疗的另一种方法，将体外分散发出的超声波聚焦于体内肌瘤组织，通过强烈、高频的机械振动引起肌瘤内细胞变性、坏死，从而达到缩小肌瘤组织的目的。适用于不能耐受手术且采用药物进行保守治疗的疗效不佳的患者，子宫肌壁间肌瘤的疗效明显高于浆膜下和粘膜下肌瘤。
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子宫肌瘤合并妊娠的治疗：需根据妊娠月份和肿瘤种类、大小、部位以及并发症、临床表现及患者年龄等因素作决定。当子宫肌瘤特别是子宫体部的肌瘤，直径小于4～5cm，且无症状，产妇绝大多数可顺利进行阴道分娩，因而可实施期待疗法。妊娠期间，无论肌瘤大小或部位，只要对继续妊娠不造成影响，均不需要手术干预。即使出现红色变形，也尽可能避免手术，一般采用姑息治疗。但如发生浆膜下肌瘤扭转、肌瘤压迫临近器官产生严重症状、肌瘤过大或嵌顿影响继续妊娠时，应考虑手术治疗。
作者介绍
侯庆香
医院妇产科副主任
副主任医师、医学博士
专业方向
妇科微创技术及妇科肿瘤
从事妇产科临床和科研工作近20年
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